Carga anticolinérgica cumulativa

Some a carga de toda a lista do paciente em duas escalas ao mesmo tempo — a CALS (CRIDECO, 2022) e a ACB (Aging Brain Care, 2012) — e, para os psicotrópicos com dado publicado, em miligramas de difenidramina. As três leituras aparecem lado a lado, com as discordâncias entre elas destacadas.

Como ler cada uma das três respostas

CALS — CRIDECO Anticholinergic Load Scale (2022)

Escala espanhola construída por revisão sistemática, com 217 fármacos, contra 99 da ACB — 118 a mais. (Os autores da CALS falam em “129 a mais” porque contabilizam a ACB como 88 fármacos; a folha de 2012 lista 99 itens, e é essa a contagem usada aqui.) Pontua cada fármaco como potência baixa (1), média (2) ou alta (3); a carga total é a soma. Total ≥ 3 é considerado clinicamente relevante. No estudo original de comparação, com 512 pessoas de 50 a 96 anos com queixa subjetiva de memória, a associação entre carga anticolinérgica e comprometimento cognitivo apareceu quando medida pela CALS, mas não quando medida pela ACB — o que os autores atribuem à cobertura maior de fármacos. Os próprios autores registram que a escala ainda carece de validação independente.

ACB — Anticholinergic Cognitive Burden Scale (2012)

A escala mais usada internacionalmente, com 99 fármacos. Pontua 1 (evidência in vitro de antagonismo muscarínico), 2 (evidência de efeito anticolinérgico clínico) ou 3 (pode causar delirium). O material original registra que cada anticolinérgico definido pode aumentar o risco de comprometimento cognitivo em 46% em 6 anos, que cada ponto a mais no total se associa a queda de 0,33 ponto no MEEM em 2 anos, e que cada ponto a mais se correlaciona com aumento de 26% no risco de morte.

A ACB prevê duas leituras: somar os escores e, separadamente, contar quantos anticolinérgicos “possíveis” (escore 1) e “definidos” (escore 2 ou 3) o paciente usa. O número de 46% em 6 anos se refere a cada anticolinérgico definido nessa contagem, não a cada ponto da soma. O material da ACB não estabelece ponto de corte numérico — o limiar ≥ 3 aqui aplicado é o que o grupo da CRIDECO usou ao comparar as duas escalas.

Equivalência anticolinérgica — em miligramas de difenidramina

As duas escalas acima são categóricas e independentes da dose: amitriptilina 10 mg e amitriptilina 150 mg pontuam igual. A equivalência anticolinérgica resolve isso para os psicotrópicos com afinidade M1 publicada: tomando a difenidramina como referência (1 mg = 1), cada fármaco recebe um fator, e 1 mg dele produz efeito anticolinérgico comparável ao de fator mg de difenidramina.

Os “falsos anticolinérgicos”

Estes psicotrópicos aparecem nas escalas categóricas — alguns com pontuação 3 — mas o levantamento de afinidade ao receptor M1 os classifica como não anticolinérgicos. A sedação que causam é, em boa parte, anti-histamínica — e em alguns também α1-adrenérgica —, não anticolinérgica.

Lembrando que afinidade menor em nM significa maior potência no receptor. Ressalva do próprio artigo: a quetiapina tem um metabólito ativo, a norquetiapina, com afinidade M1 de 38,3 nM — em doses habituais de 150 a 800 mg/dia isso corresponderia a algo entre 81 e 431 mg de difenidramina equivalente, o que reabre a discussão em doses altas.

Limitações que valem mais que o número

• Não existe padrão-ouro. A revisão sistemática de 21 escalas não identificou nenhuma como referência; as que têm cobertura mais ampla de fármacos e levam em conta a variabilidade individual pareceram mais relevantes clinicamente.
• Fármaco ausente conta como zero. Se um item da lista não está na escala, o total sai subestimado — e é por isso que esta página mostra explicitamente o que ficou de fora de cada uma.
• Dose não entra nas escalas categóricas. A consideração de dose foi um dos pontos mais inconsistentes entre as escalas revisadas. A coluna de equivalência existe justamente para cobrir esse buraco, mas só cobre os psicotrópicos com afinidade M1 publicada.
• Origem geográfica influencia a lista. A ACB foi feita nos EUA e não inclui biperideno nem zopiclona — ambos sem registro no país, o que ilustra por que a origem geográfica da escala importa; a CALS foi feita na Espanha. Nenhuma das duas é brasileira — confira disponibilidade e apresentações antes de aplicar.
• Nem toda carga é central. Vários fármacos de escore 3 na CALS são amônios quaternários (tróspio, brometo de otilônio, iodeto de tiemônio, brometo de cimetrópio, valetamato) ou inalatórios (ipratrópio, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio), com pouca penetração no sistema nervoso central. Contam para efeitos periféricos; para risco cognitivo, ponderar. A calculadora marca esses itens na lista.
• A evidência é geriátrica. Os desfechos que dão sentido ao escore — declínio cognitivo, delirium, quedas, mortalidade — foram medidos em idosos. Em adultos jovens o escore continua útil para comparar alternativas e explicar efeitos colaterais, mas o limiar ≥ 3 não carrega o mesmo significado prognóstico.
• As escalas medem risco populacional, não exposição individual.