Depressão mista
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Sumário
Depressão mista
Checklist dos critérios de Koukopoulos: episódio depressivo maior somado a excitação psíquica e/ou motora. Contagem automática dos oito sintomas, com diagnóstico diferencial, relação temporal com antidepressivo e avaliação do risco suicida.
Critérios de Koukopoulos para depressão mista
Roteiro estruturado para verificar se um episódio depressivo está atravessado por excitação psíquica e/ou motora. Marque o que estiver presente: a contagem, a interpretação e os alertas aparecem automaticamente no painel de resultado.
1 Episódio depressivo maior
Os critérios só se aplicam dentro de um episódio depressivo maior. Confirme humor, anedonia, energia, sono, apetite, culpa, concentração, psicomotricidade, duração, prejuízo funcional e ideação suicida.
2 Os oito critérios
Critério proposto: episódio depressivo maior + pelo menos 3 dos 8 sintomas abaixo.
Na amostra de validação com 435 pacientes, os três itens mais frequentes foram ausência de retardo psicomotor (84%), labilidade ou reatividade do humor (78%) e agitação psíquica ou tensão interna (75%) — marcados abaixo com a etiqueta correspondente.
Como investigar
Não pergunte apenas se o paciente está ansioso. Procure uma experiência de excitação interna dolorosa, frequentemente sem objeto claro.
- Além da tristeza, existe uma inquietação por dentro que você não consegue desligar?
- Você sente uma pressão ou energia ruim dentro de você?
- É difícil permanecer parado, mesmo quando está exausto?
- Você sente que precisa fazer alguma coisa, mas não sabe o quê?
Como investigar
O paciente pode ter uma mente rápida, mas improdutiva. Não é necessário haver fuga de ideias clássica.
- Sua mente está lenta ou rápida?
- Há poucos pensamentos repetitivos ou muitos pensamentos ao mesmo tempo?
- Você consegue terminar uma linha de pensamento?
- O que incomoda mais: o conteúdo ou a velocidade dos pensamentos?
Como investigar
A irritabilidade deve representar mudança em relação ao funcionamento habitual e ser maior do que simples impaciência por sofrimento.
- Você está apenas sem paciência ou sente acessos de raiva difíceis de controlar?
- Tem vontade de gritar, quebrar algo ou empurrar alguém?
- Sua família percebeu que você está mais explosivo?
Como investigar
Ausência de lentificação não significa ausência de incapacidade. O paciente pode estar funcionalmente comprometido, mas manter fala, gestos e inquietação. Observe movimentação, troca de posição, torcer das mãos, fala difícil de interromper e choro abrupto.
Como investigar
Pode haver fala abundante e difícil de interromper, centrada em sofrimento, queixas e conflitos, sem expansividade ou grandiosidade.
- Você está falando mais do que costuma?
- Os familiares dizem que você repete as mesmas queixas por longos períodos?
Como investigar
Choro intenso, lamentações e expressão corporal marcada não devem ser automaticamente atribuídos a transtorno de personalidade. Verifique se surgiram com o episódio e se diferem do basal.
Nota de terminologia: no critério original este item é denominado “descrição dramática do sofrimento ou episódios frequentes de choro”. Aqui optou-se por “intensa” para evitar interpretação pejorativa, preservando o significado clínico original.
Como investigar
A tonalidade global permanece disfórica, mas o paciente pode alternar rapidamente entre tristeza, choro, irritação, raiva e ansiedade.
- Você passa rapidamente do choro para a raiva?
- Pequenos acontecimentos provocam reações muito intensas?
Como investigar
Diferencie insônia com cansaço e sofrimento de redução da necessidade de sono. Na depressão mista, o paciente geralmente quer dormir, mas não consegue.
- Você dorme pouco porque não sente necessidade ou porque não consegue?
- No dia seguinte, sente o efeito da privação de sono?
3 Diagnóstico diferencial
Marque o que estiver presente. Estes itens não entram na contagem — servem para apontar quando outra leitura explica melhor o quadro.
4 Relação temporal com antidepressivo
Use a piora após antidepressivo como marcador de suspeição, não como critério obrigatório. Diferencie piora do próprio episódio, ativação medicamentosa, acatisia e virada maniforme.
5 Risco suicida
A combinação de desesperança, sofrimento intolerável, ausência de retardo psicomotor, impulsividade, agitação e insônia exige avaliação cuidadosa. A ideação pode ser menos contemplativa e mais urgente.
Leitura do caso
Koukopoulos versus DSM-5
| Aspecto | Koukopoulos | DSM-5 — especificador com características mistas |
|---|---|---|
| Núcleo | Excitação psíquica e/ou motora dentro da depressão | Sintomas maniformes não sobrepostos |
| Sintomas valorizados | Agitação, irritabilidade, labilidade, pensamentos amontoados | Humor elevado, grandiosidade, maior atividade, risco prazeroso |
| Sono | Insônia com sofrimento e cansaço | Redução da necessidade de sono |
| Implicação | Maior sensibilidade para apresentações disfóricas | Pode não identificar muitos casos descritos por Koukopoulos |
Limitações
- Os critérios são uma proposta clínica e de pesquisa; não constituem categoria diagnóstica oficial universal.
- A validação disponível foi interna e requer replicação externa.
- Parte importante da literatura é naturalística e retrospectiva.
- No estudo de validação interna, um modelo multivariável baseado em validadores clínicos apresentou sensibilidade de 76,4% e especificidade de 86,3%. Esses valores não representam, isoladamente, a acurácia do ponto de corte de três sintomas.
- Depressão mista não prova, isoladamente, transtorno bipolar.
- Não diagnosticar depressão mista com base em ansiedade ou irritabilidade isoladas.
Referências
- Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Manfredi G, Pacchiarotti I, Girardi P. Melancholia agitata and mixed depression. Acta Psychiatr Scand. 2007;115(Suppl 433):50-57.
- Sani G, Vöhringer PA, Napoletano F, et al. Koukopoulos' diagnostic criteria for mixed depression: a validation study. J Affect Disord. 2014;164:14-18.
- Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(1):4-16.
- Koukopoulos A, Sani G, Ghaemi SN. Mixed features of depression: why DSM-5 is wrong (and so was DSM-IV). Br J Psychiatry. 2013;203(1):3-5.
- Faedda GL, Marangoni C, Reginaldi D. Depressive mixed states: a reappraisal of Koukopoulos' criteria. J Affect Disord. 2015;176:18-23.