Como usar este material52 cartões clínicos de consulta rápida sobre antidepressivos — escolha da molécula, dose, introdução, segurança, monitorização e interações. Resumem o manual clínico completo; não substituem avaliação individual, bula, base de interações em tempo real ou monitorização clínica. Doses e aprovações variam por país, formulação e bula. Base: Maudsley 15ª ed.; CANMAT 2023/2024; revisões sistemáticas e metanálises de alto impacto; CPIC; documentos regulatórios atuais. Revisão científica concluída em 26 de julho de 2026.
Parte 1 · Antes de prescrever: conceitos-base
01 · Antes de prescrever: o que não pode faltar? Base clínica
| Diagnóstico | Confirmar síndrome, gravidade, duração, prejuízo funcional, episódio prévio, psicose, catatonia, uso de substâncias e causas médicas. |
| Bipolaridade | Pesquisar hipomania/mania, história familiar, início precoce, episódios breves/recorrentes, características mistas e ativação prévia por antidepressivo. |
| Risco | Avaliar suicídio, automutilação, agitação, impulsividade, acesso a meios e necessidade de maior contenção ou seguimento. |
| História terapêutica | Registrar molécula, dose, duração, adesão, resposta e eventos adversos de cada tentativa anterior. |
| Contexto clínico | Comorbidades, gestação/lactação, função hepática/renal, epilepsia, QT/arritmia, peso, sódio, sangramento, glaucoma e medicamentos concomitantes. |
| Alvo | Definir sintomas-alvo e uma medida basal: escala, sono, função, peso, PA/FC ou domínio específico. |
02 · Como introduzir e avaliar resposta? Método
| Começar | Usar dose de tolerabilidade quando ansiedade, pânico, fragilidade, idade avançada ou efeitos adversos prévios aumentam o risco de abandono. |
| Titular | Subir de forma programada até dose terapêutica, respeitando meia-vida, tolerabilidade, indicação e formulação. |
| Revisar cedo | Contato em 1-2 semanas quando há risco, piora inicial, jovem, comorbidade relevante ou mudança rápida de dose. |
| Resposta parcial | Em geral, otimizar dose e duração antes de trocar; confirmar adesão, diagnóstico, interação, substância e comorbidade. |
| Sem melhora | Ausência total de melhora após cerca de 4 semanas em dose terapêutica reduz a chance de resposta tardia e exige reavaliação. |
| Ensaio adequado | Para TDM, usualmente 6-8 semanas em dose terapêutica; TOC e alguns transtornos ansiosos frequentemente exigem mais tempo. |
03 · Escolha guiada pelo fenótipo clínico Seleção
| Ansiedade/pânico | Escitalopram ou sertralina com início baixo; venlafaxina XR é opção quando ISRS falha e PA/retirada não limitam. |
| Fadiga/hipersonia | Fluoxetina, bupropiona ou vortioxetina podem favorecer; evitar ativadores se agitação/insônia predominam. |
| Insônia/baixo apetite | Mirtazapina pode transformar efeitos adversos em benefício; trazodona em dose hipnótica não equivale a tratamento antidepressivo. |
| Dor neuropática | Duloxetina; TCAs em casos selecionados, ponderando carga anticolinérgica, cardíaca e letalidade em overdose. |
| Disfunção sexual | Bupropiona, mirtazapina, vortioxetina ou agomelatina tendem a ter menor carga do que ISRS/IRSN. |
| Polifarmácia | Escitalopram, sertralina, desvenlafaxina ou vortioxetina costumam ser mais simples; revisar sempre interações específicas. |
04 · Classes em 30 segundos Mapa rápido
| ISRS | Primeira linha ampla; náusea inicial, disfunção sexual, hiponatremia e sangramento. Diferenças principais: ativação, sedação, retirada, QT e CYP. |
| IRSN | Úteis quando dor ou sintomas noradrenérgicos importam; monitorar PA/FC e retirada, sobretudo com venlafaxina. |
| Bupropiona | Ativadora, baixa carga sexual e pouco ganho de peso; evitar em epilepsia, anorexia/bulimia e retirada abrupta de sedativos/álcool. |
| Mirtazapina | Sedativa e orexígena; favorece insônia/baixo apetite, mas peso e sedação podem persistir. |
| TCA | Eficazes, porém anticolinérgicos, cardiotóxicos e perigosos em overdose; ECG/TDM têm papel em situações selecionadas. |
| IMAO/RIMA | Opções especializadas para depressão resistente/atípica; exigem domínio de dieta, washout e interações. |
05 · Efeitos que costumam melhorar com o tempo Tolerabilidade
| Gastrointestinais | Náusea, diarreia e desconforto abdominal frequentemente diminuem em 1-2 semanas; alimento, início baixo e titulação lenta ajudam. |
| Ativação | Ansiedade, inquietação e cefaleia iniciais podem atenuar; piora intensa, acatisia, ideação suicida ou virada não devem ser apenas observadas. |
| Sedação/tontura | Pode ocorrer tolerância parcial em dias ou semanas; ajustar horário, reduzir dose ou trocar se comprometer segurança e função. |
| Sono | Insônia inicial pode reduzir, mas pode persistir com agentes ativadores; higiene do sono e horário são medidas iniciais. |
| Apetite | Supressão inicial com fluoxetina/bupropiona pode diminuir; o peso de longo prazo não deve ser previsto apenas pelo efeito inicial. |
| Regra prática | Se o evento é leve, esperado e declinante, manejar e acompanhar; se é grave, progressivo ou perigoso, não esperar adaptação. |
06 · Efeitos que frequentemente persistem Tolerabilidade
| Sexual | Redução de libido, atraso orgásmico e anorgasmia e disfunção erétil costumam permanecer enquanto o agente serotoninérgico é mantido. |
| Sudorese | Pode persistir com ISRS/IRSN, especialmente venlafaxina; confirmar dose, interação e outras causas. |
| Peso | Ganho é frequentemente tardio; maior preocupação com mirtazapina, paroxetina e alguns TCAs. |
| Embotamento | Pode persistir e confundir-se com sintomas residuais; perguntar ativamente sobre motivação, prazer e amplitude afetiva. |
| Anticolinérgicos | Boca seca, constipação, visão borrada e retenção tendem a continuar em paroxetina/TCAs. |
| Retirada | Não é efeito adverso contínuo, mas reaparece com atraso/omissão em fármacos de meia-vida curta; planejar descontinuação desde o início. |
07 · Disfunção sexual: avaliação e manejo Efeito adverso
| Antes | Registrar libido, excitação, ereção/lubrificação, orgasmo e satisfação antes do tratamento. |
| Diferenciais | Depressão residual, ansiedade, diabetes, doença vascular, hormônios, substâncias, relacionamento e outros medicamentos. |
| Primeiras ações | Aguardar adaptação apenas se leve e aceitável; reduzir dose dentro da faixa eficaz ou ajustar horário quando clinicamente plausível. |
| Troca | Considerar bupropiona, mirtazapina, vortioxetina ou agomelatina conforme o perfil global. |
| Adjuvância | Bupropiona possui evidência em alguns cenários; inibidor de PDE5 pode ajudar disfunção erétil. Discutir caráter off-label quando aplicável. |
| Alerta | Sintomas persistentes após suspensão foram descritos; documentar temporalidade, gravidade e causalidade diferencial. |
08 · Peso e risco cardiometabólico Monitorização
| Basal | Peso/IMC e história metabólica; cintura, PA, glicemia/HbA1c e lipídios quando o risco clínico justificar. |
| Maior tendência | Mirtazapina, paroxetina e vários TCAs; maprotilina e amitriptilina destacam-se em comparações recentes. |
| Menor tendência | Bupropiona tende a perda ou menor ganho; agomelatina, vortioxetina e alguns ISRS podem ser mais neutros no curto prazo. |
| Acompanhar | Peso em 4-12 semanas e periodicamente se houver risco, aumento de apetite ou ganho precoce. |
| Manejo | Diferenciar recuperação do apetite de aumento persistente; abordar sono, alimentação, atividade física e comorbidades. |
| Troca | Considerar quando o ganho é clinicamente relevante, progressivo e incompatível com o objetivo terapêutico. |
09 · Cardiovascular: QT, pressão e frequência Segurança
| ECG | Não é universal. Solicitar quando há cardiopatia, síncope, QT longo, bradicardia, eletrólitos alterados, múltiplos prolongadores de QT, TCA ou dose relevante de citalopram. |
| QT | Citalopram tem alerta dose-dependente; escitalopram também exige cautela. TCAs e combinações elevam o risco. |
| PA/FC | Medir antes e durante venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, milnaciprana, bupropiona e IMAO conforme risco e dose. |
| Hipotensão | TCAs, trazodona, mirtazapina e IMAO podem causar ortostatismo; idosos e polifarmácia são mais vulneráveis. |
| Eletrólitos | Corrigir hipocalemia/hipomagnesemia antes de aceitar risco de QT. |
| Conduta | Síncope, palpitação sustentada, dor torácica ou QTc marcadamente elevado exigem reavaliação imediata. |
10 · Hiponatremia e sangramento Segurança
| Sódio basal | Considerar em idosos, baixo peso, sódio prévio baixo, diurético, doença renal, insuficiência cardíaca ou múltiplos fatores. |
| Repetir | Em alto risco, cerca de 1-2 semanas após início ou aumento; antecipar se confusão, queda, cefaleia, náusea intensa ou convulsão. |
| Mecanismo | ISRS/IRSN e outros serotoninérgicos podem precipitar SIADH; o risco não é exclusivo de uma molécula. |
| Sangramento | ISRS/IRSN reduzem função plaquetária; risco aumenta com AINE, AAS, anticoagulante, antiagregante, idade e história GI. |
| Manejo | Eliminar combinações desnecessárias, tratar fatores de risco e orientar sinais de alarme; gastroproteção depende do risco global. |
| Alerta | Hiponatremia sintomática ou sangramento importante requer suspensão/reavaliação e tratamento dirigido. |
11 · Síndrome serotoninérgica: reconhecer rápido Urgência
| Tríade | Alteração mental + hiperatividade autonômica + hiperatividade neuromuscular. |
| Pistas | Clônus espontâneo/induzível/ocular, hiperreflexia, tremor, agitação, diaforese, diarreia e hipertermia. |
| Combinações | IMAO com serotoninérgico; linezolida/azul de metileno; tramadol, meperidina, dextrometorfano, MDMA, lítio e múltiplos antidepressivos. |
| Conduta inicial | Suspender agentes serotoninérgicos, suporte, benzodiazepínico quando indicado e avaliação urgente conforme gravidade. |
| Diferencial | Síndrome neuroléptica maligna, anticolinérgica, sepse, abstinência, intoxicação simpaticomimética e hipertermias. |
| Prevenção | Respeitar washout e revisar medicamentos prescritos, OTC, fitoterápicos e drogas recreativas. |
12 · Interações farmacodinâmicas prioritárias Interações
| Serotonina | Somação com IMAO, linezolida, azul de metileno, tramadol, meperidina, dextrometorfano, lítio e outros serotoninérgicos. |
| Sangramento | ISRS/IRSN + AINE/AAS/antiagregante/anticoagulante. |
| QT | Citalopram/escitalopram/TCAs + antipsicóticos, antiarrítmicos, macrolídeos e distúrbios eletrolíticos. |
| Sedação | Mirtazapina, trazodona, TCAs e outros sedativos + álcool, opioide, benzodiazepínico ou anti-histamínico. |
| Convulsão | Bupropiona, maprotilina e clomipramina + outros redutores do limiar, abstinência ou distúrbio eletrolítico. |
| Pressão | IRSN/bupropiona/IMAO + estimulantes, simpaticomiméticos ou outros agentes pressóricos. |
13 · Interações CYP que mais mudam a receita Interações
| Fluoxetina | Inibidor forte CYP2D6: eleva vários TCAs, antipsicóticos e betabloqueadores; reduz ativação de tamoxifeno, codeína e tramadol. |
| Paroxetina | Inibidor forte CYP2D6; evitar com tamoxifeno quando possível e revisar metoprolol/TCAs/antipsicóticos. |
| Bupropiona | Inibidor forte CYP2D6; pode elevar substratos e reduzir ativação de pró-fármacos dependentes de 2D6. |
| Fluvoxamina | Inibe fortemente CYP1A2 e 2C19: clozapina, olanzapina, teofilina, cafeína e benzodiazepínicos exigem atenção. |
| Duloxetina | Inibidor moderado CYP2D6 e substrato CYP1A2/2D6; fluvoxamina e ciprofloxacino podem elevar exposição. |
| Agomelatina | Substrato CYP1A2; fluvoxamina e ciprofloxacino são combinações contraindicadas. |
14 · Retirada: quem preocupa e como reduzir Descontinuação
| Maior risco | Paroxetina e venlafaxina; também desvenlafaxina e fármacos de meia-vida curta. |
| Menor risco | Fluoxetina pela meia-vida longa, embora interações e efeitos possam demorar a desaparecer. |
| Sintomas | FINISH: flu-like, insônia, náusea, desequilíbrio, alterações sensoriais e hiperativação/ansiedade. |
| Diferenciar recaída | Retirada tende a começar rapidamente, inclui sintomas físicos/neurológicos e melhora com reintrodução; recaída costuma ser mais gradual. |
| Taper | Reduções graduais e proporcionalmente menores nas doses baixas; evitar dias alternados para meia-vida curta. |
| Se grave | Reintroduzir a última dose tolerada e reduzir mais lentamente; formulação líquida/manipulada pode ser necessária. |
15 · Troca e combinação: raciocínio rápido Estratégia
| Troca direta | Possível entre alguns ISRS/IRSN de baixa interação, mas depende de dose, meia-vida e risco individual. |
| Troca cruzada | Útil quando recaída preocupa, porém aumenta exposição combinada e risco serotoninérgico/interações. |
| Reduzir e iniciar | Estratégia frequente quando retirada ou interação exige transição mais cautelosa. |
| Washout | Obrigatório em cenários de IMAO; após fluoxetina, o intervalo para IMAO é especialmente longo. |
| Combinação | Maior evidência para inibidor de recaptação + antagonista alfa-2, como mirtazapina, em casos selecionados; não automatizar. |
| Antes de combinar | Confirmar ensaio adequado, adesão, diagnóstico, substâncias, comorbidade, resposta parcial real e plano de monitorização. |
16 · Populações especiais Individualização
| Idoso | Começar mais baixo e subir devagar; maior risco de hiponatremia, sangramento, quedas, QT, ortostatismo e carga anticolinérgica. |
| Gestação | Não suspender automaticamente. Considerar gravidade, recorrência, resposta prévia e risco do não tratamento; sertralina/escitalopram têm amplo uso clínico. Paroxetina é geralmente evitada quando há alternativa, pelo sinal de malformação cardíaca no 1º trimestre; no 3º trimestre, orientar sobre risco de má adaptação neonatal e risco absoluto baixo de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. |
| Lactação | Sertralina é frequentemente preferida entre ISRS, mas decisão depende do quadro materno, prematuridade e observação do lactente. |
| Hepática | Reduzir ou evitar conforme molécula; duloxetina, agomelatina, nefazodona e TCAs exigem atenção particular. |
| Renal | Ajustar especialmente desvenlafaxina, milnaciprana e alguns esquemas de venlafaxina; duloxetina deve ser evitada em insuficiência grave. |
| Epilepsia | Evitar bupropiona/maprotilina e cautela com clomipramina/TCAs; corrigir privação de sono, álcool e eletrólitos. |
17 · Quando suspender ou agir com urgência? Alertas
| Virada/misto | Reduzir ou suspender antidepressivo e tratar o polo do humor quando há mania/hipomania ou ativação mista clinicamente significativa. |
| Suicidabilidade | Piora aguda, agitação intensa, acatisia ou impulsividade exige reavaliação imediata do risco e do plano terapêutico. |
| Hepatotoxicidade | Icterícia, colúria, dor em hipocôndrio direito ou transaminases relevantes: suspender o agente suspeito e investigar. |
| Cardíaco | Síncope, arritmia sustentada, dor torácica ou QTc marcadamente elevado requerem avaliação urgente. |
| Neurológico | Convulsão durante bupropiona: suspender e não reintroduzir; clônus/hipertermia sugerem síndrome serotoninérgica. |
| Outros | Hiponatremia sintomática, sangramento importante, priapismo e reação cutânea grave não devem aguardar adaptação. |
Parte 2 · ISRS
18 · Escitalopram ISRS
| Perfil | ISRS com boa aceitabilidade e baixo potencial de interação; escolha geral quando simplicidade e tolerabilidade são prioritárias. |
| Quando escolher | TDM, TAG; ansiedade ou pânico com titulação lenta; polifarmácia; cardiopatia estável quando se deseja evitar agentes mais noradrenérgicos. |
| Indicações | TDM e TAG (indicações regulatórias em vários países). Evidência também para pânico, ansiedade social e TOC, conforme país/diretriz. |
| Dose | Início 5-10 mg/dia; dose mínima eficaz 10 mg/dia; alvo 10-20 mg/dia; máximo usual/licenciado 20 mg/dia. Em ansiedade muito sensível: 5 mg por 4-7 dias. Idoso ou insuficiência hepática: em geral 10 mg/dia como máximo recomendado. |
| Como introduzir | Aumentar para 10 mg após 4-7 dias se iniciado com 5 mg; considerar 20 mg após pelo menos 1-2 semanas, apenas se resposta parcial e boa tolerabilidade. Pode ser tomado manhã ou noite. |
| CI formais | Uso concomitante ou intervalo inadequado com IMAO, linezolida e azul de metileno IV; pimozida; hipersensibilidade a escitalopram/citalopram. |
| Cautela relativa | QT longo, bradicardia, hipocalemia/hipomagnesemia, múltiplos fármacos que prolongam QT; epilepsia; bipolaridade; hiponatremia prévia; idade avançada ou diurético; risco hemorrágico; glaucoma de ângulo fechado. |
| Efeitos iniciais | Náusea, cefaleia, diarreia/constipação, insônia ou sonolência, aumento transitório de ansiedade; em muitos pacientes atenuam em 1-2 semanas. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese, embotamento afetivo e alterações do sono podem persistir enquanto o fármaco é mantido; ganho de peso costuma ser tardio e variável. |
| Monitorização | Sem exames de rotina no adulto saudável. Considerar sódio basal e 1-2 semanas após início/aumento em alto risco; ECG e eletrólitos se risco de QT; avaliar função sexual, peso e suicidabilidade clinicamente. |
| Interações | Baixa inibição CYP; é substrato sobretudo de CYP2C19/3A4. Somação serotoninérgica, hemorrágica e de QT. Omeprazol e outros inibidores de CYP2C19 podem elevar exposição. |
| Pérola | Boa opção de primeira linha, mas não confundir 'baixo risco' com ausência de disfunção sexual ou hiponatremia. Retirada: risco intermediário; reduzir gradualmente. |
19 · Citalopram ISRS
| Perfil | ISRS simples, com poucas interações CYP relevantes, mas com alerta dose-dependente para QT. |
| Quando escolher | TDM em polifarmácia quando ECG/risco cardíaco não limitam; alternativa de boa previsibilidade farmacocinética. |
| Indicações | TDM. Evidência para pânico, TAG e outras condições ansiosas; indicações formais variam. |
| Dose | Início 10-20 mg/dia; mínima eficaz 20 mg/dia; alvo 20-40 mg/dia; máximo 40 mg/dia. Máximo 20 mg/dia em >60 anos, insuficiência hepática, metabolizador lento CYP2C19 ou uso de inibidor forte de CYP2C19, conforme alerta FDA. |
| Como introduzir | Subir de 10 para 20 mg em cerca de 1 semana; aumentos posteriores de 10-20 mg com intervalos de pelo menos 1-2 semanas. Uma tomada diária. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV em janela proibida; pimozida; hipersensibilidade. Algumas bulas tratam QT longo congênito como contraindicação. |
| Cautela relativa | QTc elevado, cardiopatia, bradicardia, distúrbio eletrolítico, uso de outros prolongadores de QT; insuficiência hepática; epilepsia; hiponatremia; sangramento. |
| Efeitos iniciais | Náusea, cefaleia, ativação, insônia/sonolência, alterações intestinais; tendem a atenuar nas primeiras semanas. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese e possível ganho de peso/embotamento podem persistir. |
| Monitorização | ECG basal e após estabilização se fatores de risco ou dose alta; potássio/magnésio se risco; sódio em vulneráveis. Sem painel laboratorial universal. |
| Interações | Somação de QT, serotonina e sangramento. Inibidores CYP2C19 podem elevar níveis; pouca inibição de enzimas por citalopram. |
| Pérola | Não é a melhor escolha quando já há QTc limítrofe. Retirada: risco intermediário; evitar interrupção abrupta. |
20 · Sertralina ISRS
| Perfil | ISRS versátil, amplo espectro de evidência e bom histórico em cardiopatia; diarreia é o marcador de tolerabilidade mais típico. |
| Quando escolher | TDM com ansiedade; pânico, TOC, TEPT e ansiedade social; cardiopatia isquêmica; lactação quando um ISRS é necessário e clinicamente apropriado. |
| Indicações | TDM, TOC, pânico, TEPT, ansiedade social e TDPM em diversas jurisdições. |
| Dose | Início 25-50 mg/dia; mínima eficaz 50 mg/dia; alvo 50-200 mg/dia; máximo licenciado 200 mg/dia. Pânico/TEPT: começar 25 mg. |
| Como introduzir | Aumentar 25-50 mg a cada 1-2 semanas segundo tolerância. Tomar com alimento se náusea/diarreia; manhã se ativadora, noite se sedativa. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; pimozida; hipersensibilidade. Concentrado oral contém álcool e é contraindicado com dissulfiram. |
| Cautela relativa | Diarreia crônica, doença inflamatória intestinal ativa, epilepsia, bipolaridade, hiponatremia, risco hemorrágico e QT em cenário de múltiplos fatores. |
| Efeitos iniciais | Náusea, diarreia, cólicas, cefaleia, tremor leve, ativação ou insônia; sintomas GI frequentemente melhoram em 1-2 semanas, mas a diarreia pode persistir. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese, bruxismo e diarreia em parte dos pacientes; ganho de peso tardio é possível. |
| Monitorização | Clínico; sódio em alto risco. ECG apenas se risco cardíaco/QT. Acompanhar GI, função sexual, peso e sintomas de ativação. |
| Interações | Inibição CYP2D6 geralmente fraca, maior em doses altas. Somação serotoninérgica/hemorrágica. Pode aumentar exposição a alguns substratos 2D6. |
| Pérola | Uma das escolhas mais equilibradas. Em TOC, é comum necessitar 150-200 mg e 10-12 semanas, com subida tolerada. |
21 · Fluoxetina ISRS
| Perfil | ISRS ativador, meia-vida muito longa e forte inibição CYP2D6; menor risco de retirada, porém interações persistem por semanas. |
| Quando escolher | TDM com hipersonia/fadiga; baixa adesão; bulimia nervosa (60 mg); TOC; pânico; quando retirada prévia foi difícil. |
| Indicações | TDM, TOC, bulimia nervosa e pânico; combinação olanzapina-fluoxetina tem indicações específicas em depressão bipolar I e depressão resistente. |
| Dose | Início 10-20 mg pela manhã; mínima eficaz 20 mg; alvo TDM 20-60 mg; máximo de bula 80 mg/dia. Bulimia: 60 mg/dia. Pânico: iniciar 10 mg e subir para 20 mg. |
| Como introduzir | Subir após 2-4 semanas, pois há autoacúmulo e resposta frequente em 20 mg. Doses >20 mg podem ser manhã ou manhã/meio-dia. Reduzir frequência em hepatopatia. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; pimozida; tioridazina; hipersensibilidade. Exige 5 semanas entre parar fluoxetina e iniciar IMAO. |
| Cautela relativa | Agitação, insônia, baixo peso, epilepsia, bipolaridade, sangramento, hiponatremia; polifarmácia com substratos CYP2D6. |
| Efeitos iniciais | Ativação, ansiedade, insônia, náusea, anorexia, cefaleia; parte atenua em 1-2 semanas. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese, bruxismo e insônia podem persistir. A supressão de apetite pode reduzir com o tempo; peso pode aumentar tardiamente. |
| Monitorização | Clínico; peso se baixo peso/transtorno alimentar; sódio em risco; revisar interações mesmo semanas após suspensão. |
| Interações | Inibidor forte CYP2D6 e moderado de CYP2C19/2C9; eleva TCAs, alguns antipsicóticos e betabloqueadores; reduz ativação de tamoxifeno, codeína e tramadol. Risco serotoninérgico e hemorrágico. |
| Pérola | A meia-vida protege contra esquecimentos, mas torna efeitos adversos e interações lentos para resolver. Não é ideal em ansiedade muito ativável sem titulação lenta. |
22 · Paroxetina ISRS
| Perfil | ISRS mais anticolinérgico, sedativo e associado a ganho de peso, disfunção sexual e retirada; forte inibidor CYP2D6. |
| Quando escolher | Ansiedade/pânico com insônia quando benefícios superam o custo de tolerabilidade; situações em que resposta prévia foi claramente superior. |
| Indicações | TDM, TAG, pânico, ansiedade social, TOC, TEPT e TDPM em diferentes formulações/jurisdições. |
| Dose | Início 10-20 mg/dia; mínima eficaz 20 mg; alvo 20-50 mg/dia; máximo varia por indicação/formulação (em geral 50-60 mg IR; CR possui equivalências próprias). |
| Como introduzir | Aumentar 10 mg a cada 1-2 semanas. Geralmente à noite se sedativa. Planejar retirada desde a prescrição. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; pimozida; tioridazina; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Obesidade, síndrome metabólica, constipação, retenção urinária, glaucoma de ângulo fechado, disfunção sexual, gestação planejada, idoso, tamoxifeno, epilepsia e bipolaridade. |
| Efeitos iniciais | Náusea, sonolência, tontura, constipação, boca seca; parte melhora em semanas. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, ganho de peso, sudorese, constipação e embotamento frequentemente persistem. Retirada pode surgir após poucas doses omitidas. |
| Monitorização | Peso/IMC; sódio em vulneráveis; função sexual; sintomas anticolinérgicos. Sem exames universais. |
| Interações | Inibidor forte CYP2D6: evitar com tamoxifeno quando possível; eleva metoprolol, TCAs e diversos antipsicóticos; reduz ativação de codeína/tramadol. |
| Pérola | Não costuma ser primeira escolha em idoso ou polifarmácia. Risco alto de descontinuação: taper lento, frequentemente com reduções menores no final. |
23 · Fluvoxamina ISRS
| Perfil | ISRS particularmente útil em TOC, mas com maior carga de interações via CYP1A2 e CYP2C19 e frequência de náusea. |
| Quando escolher | TOC; quadro ansioso-obsessivo quando se aceita manejo cuidadoso das interações; resposta prévia favorável. |
| Indicações | TOC é a indicação mais consolidada; TDM é indicado em diversos países, mas não em todos. |
| Dose | Início 25-50 mg à noite; mínima eficaz para depressão 50 mg, mas alvos usuais 100-300 mg; máximo 300 mg/dia. Doses IR >100 mg usualmente divididas. |
| Como introduzir | Aumentar 25-50 mg a cada 4-7 dias ou mais lentamente. Preferir noite no início; formulação CR tem esquema próprio. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; tizanidina, ramelteona, alosetrona e pimozida conforme bulas; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Polifarmácia, alto consumo de cafeína, uso de clozapina/olanzapina/teofilina, hepatopatia, epilepsia, bipolaridade, hiponatremia e sangramento. |
| Efeitos iniciais | Náusea, diarreia, sonolência ou insônia, cefaleia; náusea pode ser mais marcada, em geral reduz nas primeiras semanas. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese e alterações GI/sono podem persistir. |
| Monitorização | Revisão de interações é mandatória. Considerar níveis de clozapina e redução de dose quando combinação deliberada; sódio se risco. |
| Interações | Inibidor potente CYP1A2 e CYP2C19, com efeito adicional em CYP3A4/2C9: pode elevar clozapina, olanzapina, teofilina, cafeína, benzodiazepínicos oxidativos e outros. |
| Pérola | Perguntar explicitamente sobre café/energéticos e tabagismo. Mudança do hábito de fumar pode alterar substratos CYP1A2, além do próprio esquema. |
Parte 3 · IRSN
24 · Venlafaxina XR IRSN
| Perfil | IRSN com efeito predominantemente serotoninérgico em doses baixas e maior contribuição noradrenérgica com a elevação; boa eficácia, mas retirada e pressão arterial exigem atenção. |
| Quando escolher | TDM com ansiedade; TAG, pânico e ansiedade social; resposta insuficiente a ISRS com boa tolerância a agentes serotoninérgicos. |
| Indicações | TDM, TAG, ansiedade social e pânico em formulação XR, conforme jurisdição. |
| Dose | Início 37,5 mg por 4-7 dias, depois 75 mg/dia; mínima eficaz 75 mg; alvo 75-225 mg; máximo XR usual/licenciado 225 mg/dia. Doses até 375 mg/dia são usadas em contextos/formulações específicos, com maior risco e fora de várias bulas. |
| Como introduzir | Incrementos de 37,5-75 mg com intervalos de pelo menos 1 semana; mais lentamente em ansiedade sensível. Tomar com alimento, no mesmo horário. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV em janela proibida; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Hipertensão não controlada, taquiarritmia, glaucoma de ângulo fechado, alto risco de retirada, epilepsia, bipolaridade, hiponatremia, sangramento, doença renal/hepática. |
| Efeitos iniciais | Náusea, ativação, insônia, tontura, redução do apetite; em geral atenuam. |
| Podem persistir | Sudorese, disfunção sexual, elevação de PA/FC e, às vezes, insônia; retirada é frequente e pode ser intensa. |
| Monitorização | PA e FC antes e durante, especialmente após aumentos; sódio em risco; função renal/hepática para ajuste; peso e função sexual. |
| Interações | Substrato CYP2D6/3A4 e inibidor fraco 2D6. Somação serotoninérgica, hemorrágica e pressórica. Inibidores 2D6 alteram relação venlafaxina/desvenlafaxina. |
| Pérola | Se não há nenhuma melhora em 4 semanas na dose terapêutica, reavaliar dose/diagnóstico/adesão. Risco alto de retirada: evitar dias alternados. |
25 · Desvenlafaxina IRSN
| Perfil | Metabólito ativo da venlafaxina, com farmacocinética mais simples e poucas interações CYP; benefício adicional acima de 50 mg costuma ser pequeno. |
| Quando escolher | TDM em polifarmácia; quando se deseja IRSN com menor dependência de CYP2D6; resposta prévia à venlafaxina com problema farmacocinético/interações. |
| Indicações | TDM. |
| Dose | Início e dose mínima eficaz 50 mg/dia; alvo 50 mg, podendo chegar a 100 mg/dia; 100 mg é máximo prático em muitas diretrizes, pois doses maiores não demonstram benefício proporcional e pioram tolerabilidade. Ajustar em insuficiência renal. |
| Como introduzir | Frequentemente não é necessário titular além de 50 mg. Com sensibilidade, pode-se usar 25 mg por poucos dias onde disponível. Engolir comprimido de liberação prolongada inteiro. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; hipersensibilidade a desvenlafaxina ou venlafaxina. |
| Cautela relativa | Hipertensão, insuficiência renal, taquiarritmia, glaucoma, epilepsia, bipolaridade, hiponatremia e risco hemorrágico. |
| Efeitos iniciais | Náusea, tontura, insônia, constipação, ativação; náusea tende a reduzir em semanas. |
| Podem persistir | Sudorese, disfunção sexual, PA/FC elevadas e retirada podem persistir. |
| Monitorização | PA/FC; função renal para dose; sódio em alto risco. Não requer monitorização sérica de rotina. |
| Interações | Baixa inibição CYP; pequena metabolização por CYP3A4 e conjugação. Mantém interações farmacodinâmicas serotoninérgicas, hemorrágicas e pressóricas. |
| Pérola | A maior simplicidade farmacocinética não elimina risco de retirada. Se 50 mg funciona parcialmente, ponderar se subir agrega benefício ou apenas efeitos adversos. |
26 · Duloxetina IRSN
| Perfil | IRSN com evidência em depressão, ansiedade e dor; náusea inicial, pressão arterial, fígado e função renal são os principais pontos de segurança. |
| Quando escolher | TDM com dor neuropática, fibromialgia ou dor musculoesquelética; TAG; depressão com sintomas somáticos dolorosos. |
| Indicações | TDM, TAG, neuropatia diabética dolorosa, fibromialgia e dor musculoesquelética crônica; algumas jurisdições incluem incontinência urinária de esforço. |
| Dose | Início 30 mg/dia por 1 semana; mínima eficaz e alvo habitual 60 mg/dia; máximo 120 mg/dia. Acima de 60 mg, benefício adicional é inconsistente e tolerabilidade piora. |
| Como introduzir | Subir para 60 mg após 1 semana; considerar 90-120 mg somente com resposta parcial e boa tolerabilidade. Cápsula gastro-resistente não deve ser triturada. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; hipersensibilidade; doença hepática com comprometimento funcional; glaucoma de ângulo fechado não controlado; TFG <30 mL/min (não recomendada). Demais contraindicações regulatórias variam. |
| Cautela relativa | Consumo substancial de álcool, hipertensão não controlada, retenção urinária, glaucoma, epilepsia, bipolaridade, hiponatremia e sangramento. |
| Efeitos iniciais | Náusea, boca seca, constipação, tontura, insônia/sonolência, redução do apetite; náusea frequentemente melhora em 1-2 semanas. |
| Podem persistir | Sudorese, disfunção sexual, constipação e possível aumento de PA/FC; retirada é moderada. |
| Monitorização | PA basal e periódica; função renal/hepática se comorbidade. TGO/TGP basal e durante se risco hepático ou sintomas; sódio em vulneráveis. |
| Interações | Substrato CYP1A2/2D6 e inibidor moderado 2D6. Fluvoxamina/ciprofloxacino podem elevar níveis; eleva alguns substratos 2D6. Somação serotoninérgica e hemorrágica. |
| Pérola | Evitar como escolha inicial em hepatopatia ativa ou uso pesado de álcool. Para dor, 60 mg costuma ser o ponto ótimo. |
27 · Milnaciprana IRSN
| Perfil | IRSN relativamente noradrenérgico, com eliminação renal e pouca interação CYP; pode elevar PA/FC e causar sintomas urinários. |
| Quando escolher | Depressão com fadiga em locais onde aprovada; fibromialgia; polifarmácia quando a função renal é adequada. |
| Indicações | TDM em vários países; fibromialgia em outros. Status regulatório varia; sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Alvo antidepressivo usual 50 mg duas vezes/dia (100 mg/dia); faixa 50-200 mg/dia; máximo 200 mg/dia. Iniciar 12,5-25 mg e titular em etapas. |
| Como introduzir | Subir ao longo de 1-2 semanas para reduzir náusea e ativação. Ajustar em insuficiência renal; evitar interrupção abrupta. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Hipertensão, taquicardia, retenção urinária/hiperplasia prostática, insuficiência renal, glaucoma, epilepsia e bipolaridade. |
| Efeitos iniciais | Náusea, cefaleia, constipação, tontura e insônia; parte atenua. |
| Podem persistir | Sudorese, PA/FC elevadas, disfunção sexual e dificuldade miccional podem persistir. |
| Monitorização | PA/FC; creatinina/TFG para dose; sintomas urinários; sódio em risco. |
| Interações | Pouco metabolismo CYP. Interações predominantes são serotoninérgicas, pressóricas e hemorrágicas. |
| Pérola | Não confundir faixa para fibromialgia com aprovação para depressão no país. A função renal pesa mais que interações CYP. |
Parte 4 · Outros antidepressivos
28 · Bupropiona Outros antidepressivos
| Perfil | Inibidor de recaptação de noradrenalina/dopamina, ativador, com baixa carga sexual e tendência a pouco ganho ou perda de peso; risco de convulsão é dose e contexto dependente. |
| Quando escolher | TDM com fadiga, hipersonia, baixa energia, disfunção sexual com serotoninérgicos, preocupação com peso; cessação do tabagismo; combinação com ISRS/IRSN. |
| Indicações | TDM, transtorno afetivo sazonal e cessação do tabagismo, conforme formulação/país. |
| Dose | XL: iniciar 150 mg pela manhã e subir para 300 mg após 4-7 dias; alvo 300 mg. Máximo 450 mg/dia em algumas bulas/formulações, mas 300 mg é máximo de muitas apresentações locais. SR: 150 mg/dia e depois 150 mg 2x/dia; máximo 400 mg/dia. Nunca triturar liberação modificada. |
| Como introduzir | Aumentar gradualmente; espaçar doses SR por pelo menos 8 horas. Evitar dose noturna. Ajustar frequência em insuficiência renal/hepática. |
| CI formais | Epilepsia/convulsão atual; anorexia ou bulimia atual ou prévia; retirada abrupta de álcool, benzodiazepínico, barbitúrico ou antiepiléptico; uso simultâneo de outro produto com bupropiona; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Traumatismo craniano importante, tumor/infecção SNC, AVC grave, fármacos pró-convulsivantes, hipertensão não controlada, ansiedade/insônia intensa, baixo peso, bipolaridade. |
| Efeitos iniciais | Insônia, ativação, ansiedade, boca seca, náusea, cefaleia, tremor; parte atenua com horário e adaptação. |
| Podem persistir | Sudorese, tremor, insônia e elevação de PA podem persistir; disfunção sexual e ganho de peso são incomuns. |
| Monitorização | PA basal e periódica; peso; fatores de risco convulsivo e uso de álcool. Sem exames laboratoriais universais. |
| Interações | Inibidor forte CYP2D6: eleva TCAs, alguns antipsicóticos e betabloqueadores; reduz ativação de tamoxifeno, codeína e tramadol. Substrato CYP2B6: carbamazepina pode reduzir níveis; clopidogrel pode elevar. |
| Pérola | Não é intrinsecamente 'ansiogênica' em todos, mas titulação rápida pode ativar. Em convulsão durante uso: suspender e não reintroduzir. |
29 · Mirtazapina Outros antidepressivos
| Perfil | Antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico, sedativo e orexígeno; baixa disfunção sexual e pouco risco de retirada. |
| Quando escolher | TDM com insônia, perda de apetite/peso, náusea ou ansiedade; necessidade de menor impacto sexual; idoso frágil com baixo peso, sob monitorização. |
| Indicações | TDM; usos em insônia e náusea são off-label. |
| Dose | Início 15 mg à noite; mínima eficaz reconhecida 30 mg/dia, embora 15 mg possa ser eficaz em alguns; alvo 30-45 mg; máximo licenciado frequente 45 mg, com até 60 mg em algumas diretrizes/bulas. |
| Como introduzir | Aumentar para 30 mg após 1-2 semanas conforme resposta. A relação dose-sedação não é linear e maior dose não garante menos sedação. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV em janela proibida; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Obesidade, diabetes/dislipidemia, sedação diurna, apneia do sono, neutropenia prévia, epilepsia, bipolaridade e uso de outros depressores do SNC. |
| Efeitos iniciais | Sonolência, tontura, aumento do apetite e boca seca; sonolência pode atenuar parcialmente, mas nem sempre. |
| Podem persistir | Aumento do apetite e ganho de peso frequentemente persistem; sedação pode permanecer. Disfunção sexual é baixa. |
| Monitorização | Peso/IMC basal e periódico; glicemia/lipídios basal e a cada 6 meses se ganho de peso/risco. Hemograma apenas se febre, odinofagia ou sinais de infecção. |
| Interações | Pouca inibição CYP; substrato CYP1A2/2D6/3A4. Somação de sedação com álcool, benzodiazepínicos e outros. Risco serotoninérgico existe, mas é menor que com ISRS. |
| Pérola | Útil quando efeitos colaterais podem ser convertidos em benefício clínico. A agranulocitose é rara: orientar sinais de alerta, não hemograma seriado universal. |
30 · Vortioxetina Outros antidepressivos
| Perfil | Antidepressivo multimodal serotoninérgico, com boa aceitabilidade, baixa carga de interação e possível benefício cognitivo típico; náusea é o efeito limitante típico. |
| Quando escolher | TDM com queixa cognitiva; preocupação sexual ou de peso; polifarmácia; histórico de retirada difícil. |
| Indicações | TDM. |
| Dose | Início 5-10 mg/dia; mínima eficaz 10 mg; alvo 10-20 mg; máximo 20 mg/dia. Idosos ou muito sensíveis podem iniciar 5 mg. |
| Como introduzir | Subir de 5 para 10 mg após cerca de 1 semana; 20 mg após 1-2 semanas ou mais. Com alimento pode ajudar a náusea. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Bipolaridade, epilepsia, hiponatremia, sangramento, glaucoma; uso de forte inibidor/indutor CYP2D6. |
| Efeitos iniciais | Náusea, cefaleia, tontura e sonhos vívidos; náusea é dose-dependente e tende a reduzir nas primeiras semanas. |
| Podem persistir | Náusea pode persistir em minoria; disfunção sexual é menor que em ISRS, mas aumenta em 20 mg e pode persistir se ocorrer. |
| Monitorização | Clínico; sódio em alto risco. Sem exames de rotina. |
| Interações | Substrato principalmente CYP2D6, sem inibição clinicamente relevante. Reduzir dose pela metade com inibidor forte 2D6 (ex.: bupropiona, fluoxetina, paroxetina); indutores fortes podem exigir ajuste. |
| Pérola | Meia-vida longa e baixo risco de retirada. Benefício cognitivo não substitui investigação de sono, TDAH, substâncias e comorbidades. |
31 · Agomelatina Outros antidepressivos
| Perfil | Agonista melatoninérgico MT1/MT2 e antagonista 5-HT2C, com baixa disfunção sexual e retirada, mas monitorização hepática obrigatória. |
| Quando escolher | TDM com desorganização circadiana/insônia, preocupação sexual, peso ou retirada; quando o paciente consegue aderir aos exames. |
| Indicações | Episódio depressivo maior em adultos em países onde aprovada. |
| Dose | 25 mg ao deitar; se resposta insuficiente após 2 semanas, 50 mg ao deitar; máximo 50 mg/dia. Não requer desmame por síndrome de retirada. |
| Como introduzir | Reavaliar benefício e TGO/TGP antes de subir. Tomada noturna. |
| CI formais | Doença hepática/cirrose, transaminases >3 vezes o limite superior, uso de potente inibidor CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino) e hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Obesidade/esteatose, diabetes, consumo relevante de álcool, outros hepatotóxicos, idade avançada. |
| Efeitos iniciais | Cefaleia, náusea, tontura, sonolência ou insônia; frequentemente leves/transitórios. |
| Podem persistir | Efeitos sexuais e metabólicos são baixos. Hepatotoxicidade pode ser assintomática e não depende de sintomas iniciais. |
| Monitorização | TGO/TGP antes; por volta de 3, 6, 12 e 24 semanas; repetir cronograma após aumento; repetir em 48 h se elevação; suspender se >3x LSN ou sintomas de lesão hepática. |
| Interações | Substrato CYP1A2. Fluvoxamina/ciprofloxacino são proibidas; tabagismo pode reduzir exposição. Cautela com outros hepatotóxicos e álcool. |
| Pérola | Só escolher se o sistema de acompanhamento garante os exames. A ausência de disfunção sexual não compensa risco hepático mal monitorado. |
32 · Trazodona Outros antidepressivos
| Perfil | Antagonista 5-HT2 e inibidor de recaptação de serotonina; em baixa dose é hipnótico, mas efeito antidepressivo exige doses muito maiores. |
| Quando escolher | TDM com insônia quando se pretende atingir dose antidepressiva; adjuvante para sono em casos selecionados, reconhecendo uso off-label e riscos. |
| Indicações | TDM. Insônia em 25-100 mg é uso off-label e não equivale a tratamento antidepressivo. |
| Dose | TDM: iniciar 50-100 mg/dia, frequentemente à noite/dividido; mínima eficaz cerca de 150 mg/dia; alvo 150-300 mg; máximo 400 mg/dia ambulatorial e 600 mg/dia em internação em algumas bulas. Insônia: 25-100 mg à noite, off-label. |
| Como introduzir | Aumentar 50 mg a cada 3-7 dias conforme tolerância. Administrar após alimento; maior parte à noite. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV em janela proibida; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Hipotensão, síncope/quedas, arritmia/QT, cardiopatia, uso de outros sedativos, doença hepática, glaucoma, bipolaridade e histórico de priapismo. |
| Efeitos iniciais | Sedação, tontura, hipotensão ortostática, náusea, boca seca; pode haver tolerância parcial à sedação/ortostase. |
| Podem persistir | Sedação, ortostase, boca seca e constipação podem persistir. Priapismo é raro, imprevisível e emergencial. |
| Monitorização | PA/ortostase; ECG se risco; função hepática se doença. Orientar ereção >4 h como emergência. |
| Interações | Substrato CYP3A4: inibidores fortes elevam e indutores reduzem níveis. Somação de sedação, QT, hipotensão, sangramento e serotonina. |
| Pérola | 25-50 mg trata sono, não depressão. Em idoso, quedas e hipotensão frequentemente superam a aparente segurança. |
33 · Vilazodona Outros antidepressivos
| Perfil | ISRS com agonismo parcial 5-HT1A; requer alimento e titulação programada; diarreia e náusea são comuns. |
| Quando escolher | TDM quando se deseja opção serotoninérgica com possível menor impacto sexual, desde que GI e adesão com alimento sejam aceitáveis. |
| Indicações | TDM. |
| Dose | 10 mg/dia com alimento por 7 dias; 20 mg/dia por pelo menos 7 dias; alvo 20-40 mg; máximo 40 mg/dia. |
| Como introduzir | Seguir 10 → 20 → 40 mg. Sem alimento, a exposição cai de forma clinicamente relevante. |
| CI formais | IMAO/linezolida/azul de metileno IV; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Diarreia/doença GI, bipolaridade, epilepsia, hiponatremia, sangramento e uso de moduladores CYP3A4. |
| Efeitos iniciais | Diarreia, náusea, vômito, insônia e cefaleia; GI costuma reduzir com o tempo e titulação. |
| Podem persistir | Diarreia pode persistir; disfunção sexual tende a ser menor que ISRS clássicos, mas não é ausente. |
| Monitorização | Clínico; sódio em alto risco. Verificar tomada com alimento. |
| Interações | Substrato CYP3A4: com inibidor forte, limitar a 20 mg/dia; com indutor forte por mais de 14 dias, a bula admite elevar a dose gradualmente até 80 mg/dia. Interações serotoninérgicas e hemorrágicas. |
| Pérola | Falha aparente pode ser falha de absorção por uso em jejum. Retirada: risco intermediário. |
34 · Tianeptina Outros antidepressivos
| Perfil | Antidepressivo atípico com agonismo do receptor mu-opioide; dose terapêutica tem faixa estreita e há risco de uso indevido, dependência e toxicidade em altas doses. |
| Quando escolher | Apenas onde aprovada, após ponderar alternativas e risco de uso de substâncias; não é escolha de rotina em pacientes com risco aditivo. |
| Indicações | TDM em alguns países; não aprovada pelo FDA. Status e formulações variam. |
| Dose | Formulação imediata clássica: 12,5 mg três vezes/dia antes das refeições; total 37,5 mg/dia. Não escalar além da bula; formulações de liberação modificada têm esquemas próprios. |
| Como introduzir | Geralmente não requer titulação. Evitar aumentos por conta própria. Reduzir em idosos/insuficiência renal conforme bula local. |
| CI formais | IMAO em janela inadequada; hipersensibilidade. Outras contraindicações variam por país. |
| Cautela relativa | Transtorno por uso de opioides/álcool/sedativos, comportamento aditivo, risco suicida por intoxicação, doença respiratória, hepatopatia/nefropatia e gravidez. |
| Efeitos iniciais | Náusea, constipação, dor abdominal, tontura, cefaleia, sonolência ou insônia. |
| Podem persistir | Constipação e sintomas sedativos podem persistir; uso em dose supraterapêutica pode causar tolerância, dependência e síndrome de abstinência. |
| Monitorização | Quantidade dispensada, padrão de uso e sinais de escalada; função renal/hepática quando indicada. Não há exame laboratorial específico de rotina. |
| Interações | Depressores do SNC e opioides aumentam risco de sedação/depressão respiratória; IMAO é proibido. Evitar álcool e automedicação. |
| Pérola | Não tratar como 'mais um antidepressivo sem interação'. O principal risco prático é a escalada de dose e toxicidade opioide. |
Parte 5 · Tricíclicos e tetracíclicos
35 · Amitriptilina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA muito sedativo, anticolinérgico e hipotensor; útil para dor/migrânea, mas pouco atraente como primeira linha em TDM e perigoso em overdose. |
| Quando escolher | Dor neuropática, profilaxia de migrânea ou insônia com comorbidade depressiva, quando segurança cardíaca e anticolinérgica foram avaliadas. |
| Indicações | TDM; usos frequentes off-label em dor neuropática e prevenção de migrânea. |
| Dose | TDM: iniciar 10-25 mg à noite; mínima eficaz aproximada 75-100 mg; alvo 75-150 mg; máximo 300 mg/dia em contextos selecionados. Dor/migrânea: 10-75 mg à noite, doses não necessariamente antidepressivas. |
| Como introduzir | Aumentar 10-25 mg a cada 3-7 dias; mais lentamente em idosos. Dividir dose alta se necessário, mantendo maior parte à noite. |
| CI formais | IMAO em janela proibida; fase aguda de recuperação pós-infarto; hipersensibilidade. Bulas podem incluir outras condições cardíacas graves. |
| Cautela relativa | Bloqueio de condução/QT, cardiopatia, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária/HBP, íleo/constipação, demência/delirium, quedas, epilepsia, alto risco suicida/overdose. |
| Efeitos iniciais | Sedação, boca seca, visão borrada, constipação, ortostase e taquicardia; sedação/ortostase podem tolerizar parcialmente. |
| Podem persistir | Efeitos anticolinérgicos, ganho de peso e disfunção sexual tendem a persistir; alterações de condução são dose/concentração dependentes. |
| Monitorização | ECG basal em >40 anos ou qualquer risco cardíaco e após titulação. PA/ortostase, peso. Considerar nível sérico em não resposta, toxicidade, idoso ou interação. |
| Interações | CYP2D6/2C19; níveis aumentam com fluoxetina, paroxetina, bupropiona e fluvoxamina. Somação anticolinérgica, sedativa, hipotensora e de QT. |
| Pérola | Prescrever quantidade limitada se risco de overdose. Doses analgésicas baixas não devem ser contadas como ensaio antidepressivo. |
36 · Nortriptilina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA secundário, menos sedativo/anticolinérgico e hipotensor que amitriptilina; permite monitorização plasmática útil. |
| Quando escolher | Depressão resistente quando TCA é apropriado; dor neuropática em paciente que não tolera amitriptilina; idoso selecionado com ECG/nível. |
| Indicações | TDM; uso off-label em dor neuropática. |
| Dose | Iniciar 10-25 mg à noite; alvo 75-150 mg/dia; máximo 150 mg/dia na maioria das bulas. Janela plasmática terapêutica usual: 50-150 ng/mL. |
| Como introduzir | Aumentar 25 mg a cada 3-7 dias; medir nível em estado de equilíbrio após dose estável quando clinicamente indicado. |
| CI formais | IMAO; recuperação aguda pós-infarto; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Condução/QT, cardiopatia, glaucoma, retenção urinária, constipação, quedas, epilepsia, bipolaridade e risco de overdose. |
| Efeitos iniciais | Boca seca, constipação, sedação leve, tremor, ortostase e taquicardia; parte melhora. |
| Podem persistir | Anticolinérgicos, ganho de peso, sudorese e disfunção sexual podem persistir. |
| Monitorização | ECG conforme risco; PA/ortostase; nível sérico em idosos, não resposta, efeitos inesperados, doses altas, aderência/interações. |
| Interações | Substrato CYP2D6 sensível: inibidores fortes elevam níveis. Somação anticolinérgica, sedativa e de QT. |
| Pérola | Entre TCAs, costuma oferecer melhor relação tolerabilidade/monitorização. Evitar interpretar nível 'terapêutico' sem resposta clínica e segurança. |
37 · Imipramina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA de referência para depressão e pânico; anticolinérgico, hipotensor e cardiotóxico em overdose. |
| Quando escolher | Pânico resistente a opções mais seguras; depressão resistente; enurese em contexto específico (dose pediátrica fora deste manual). |
| Indicações | TDM; pânico e enurese têm uso/evidência conforme jurisdição. |
| Dose | Iniciar 25 mg à noite; mínima eficaz aproximada 75-100 mg; alvo 75-200 mg; máximo 300 mg/dia em ambiente selecionado. |
| Como introduzir | Aumentar 25 mg a cada 3-7 dias; começar muito baixo em pânico. Dose dividida se necessário. |
| CI formais | IMAO; fase aguda pós-infarto; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Cardiopatia/QT/condução, glaucoma, retenção urinária, constipação, quedas, epilepsia, bipolaridade e risco de overdose. |
| Efeitos iniciais | Sedação, boca seca, constipação, visão borrada, ortostase e taquicardia; ativação pode ocorrer. |
| Podem persistir | Anticolinérgicos, ganho de peso e disfunção sexual; cardiotoxicidade permanece relevante. |
| Monitorização | ECG/PA/ortostase; nível sérico de imipramina + desipramina em casos selecionados; peso. |
| Interações | CYP2D6/2C19; forte elevação com inibidores 2D6/2C19. Somação anticolinérgica, sedativa, de QT e serotoninérgica. |
| Pérola | Em pânico, doses iniciais usuais de depressão podem piorar adesão por ativação. Planejar dispensação segura. |
38 · Clomipramina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA mais serotoninérgico e referência para TOC; maior risco de efeitos sexuais, convulsão, QT e toxicidade do que ISRS. |
| Quando escolher | TOC após ensaios adequados de ISRS e TCC com exposição/resposta; depressão resistente selecionada. |
| Indicações | TOC; TDM em vários países. |
| Dose | Iniciar 25 mg/dia; alvo 100-250 mg; máximo 250 mg/dia. Dose mínima antidepressiva geral 75-100 mg; TOC frequentemente requer 150-250 mg. |
| Como introduzir | Aumentar 25 mg a cada 4-7 dias; após titulação, pode concentrar à noite. A resposta no TOC pode exigir 10-12 semanas. |
| CI formais | IMAO; recuperação aguda pós-infarto; hipersensibilidade a tricíclicos. |
| Cautela relativa | Epilepsia, QT/condução, cardiopatia, glaucoma, retenção urinária, constipação, bipolaridade, alto risco de overdose e combinações serotoninérgicas. |
| Efeitos iniciais | Náusea, sedação, tremor, sudorese, boca seca, constipação, ortostase; parte toleriza. |
| Podem persistir | Disfunção sexual, sudorese, anticolinérgicos e ganho de peso frequentemente persistem; risco convulsivo aumenta com dose/nível. |
| Monitorização | ECG; PA/ortostase; níveis de clomipramina + desmetilclomipramina em doses altas, interação, idoso ou efeitos. Avaliar convulsões. |
| Interações | CYP2D6/2C19/3A4 e forte carga serotoninérgica. ISRS podem elevar níveis e síndrome serotoninérgica; combinações exigem expertise e monitorização. |
| Pérola | Não combinar casualmente com fluvoxamina/fluoxetina/paroxetina. Para TOC, confirme dose e duração adequadas antes de declarar falha. |
39 · Desipramina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA secundário mais noradrenérgico e menos sedativo/anticolinérgico, porém ainda cardiotóxico e pró-convulsivante. |
| Quando escolher | Depressão resistente com fadiga quando um TCA é indicado e sedação deve ser evitada; disponibilidade varia. |
| Indicações | TDM. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Iniciar 25-50 mg/dia; alvo 100-200 mg; máximo 300 mg/dia. Idosos: iniciar 10-25 mg. |
| Como introduzir | Aumentar 25-50 mg a cada 3-7 dias. Pode ser tomada pela manhã se ativadora. |
| CI formais | IMAO; recuperação aguda pós-infarto; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Condução/QT, cardiopatia, epilepsia, glaucoma, retenção urinária, bipolaridade e risco de overdose. |
| Efeitos iniciais | Ativação, tremor, boca seca, constipação, taquicardia e ortostase. |
| Podem persistir | Efeitos anticolinérgicos/sexuais e alterações cardíacas podem persistir; sedação e ganho de peso tendem a ser menores que amitriptilina. |
| Monitorização | ECG; PA/FC; considerar nível plasmático (faixa de laboratório/diretriz) em casos selecionados. |
| Interações | Substrato CYP2D6 muito sensível: forte aumento com fluoxetina, paroxetina e bupropiona. |
| Pérola | Menos sedação não significa menor letalidade em overdose. Interações 2D6 podem transformar dose moderada em exposição tóxica. |
40 · Doxepina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | TCA muito anti-histamínico e anticolinérgico em dose antidepressiva; em 3-6 mg atua como hipnótico e não como antidepressivo. |
| Quando escolher | TDM com insônia quando TCA é justificável; insônia de manutenção em formulação de baixa dose, separando objetivos. |
| Indicações | TDM; insônia em formulação/dose baixa em alguns países. No Brasil, o registro industrial não está vigente: obtém-se apenas por manipulação magistral. |
| Dose | TDM: iniciar 25-50 mg à noite; mínima eficaz aproximada 75-100 mg; alvo 75-300 mg; máximo 300 mg/dia. Insônia: 3-6 mg à noite, não antidepressiva. |
| Como introduzir | Aumentar 25-50 mg a cada 3-7 dias para TDM. Evitar extrapolar segurança da dose de 3-6 mg para dose antidepressiva. |
| CI formais | IMAO; glaucoma não tratado/retenção urinária grave em algumas bulas; recuperação aguda pós-infarto; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Obesidade, apneia do sono, anticolinérgicos, cardiopatia/QT, quedas, epilepsia e overdose. |
| Efeitos iniciais | Sedação intensa, boca seca, constipação, ortostase e taquicardia. |
| Podem persistir | Sedação, anticolinérgicos e ganho de peso podem persistir; risco de condução em dose antidepressiva. |
| Monitorização | ECG/ortostase/peso em dose antidepressiva; sem monitorização semelhante em baixa dose, salvo risco clínico. |
| Interações | CYP2D6/1A2/3A4; somação sedativa, anticolinérgica e de QT. |
| Pérola | A mesma molécula tem dois usos farmacologicamente distintos. Registrar claramente o objetivo e não chamar 6 mg de tratamento da depressão. |
41 · Maprotilina Tricíclicos e tetracíclicos
| Perfil | Tetracíclico noradrenérgico, sedativo, com risco convulsivo relevante; uso hoje é limitado e disponibilidade varia. |
| Quando escolher | Raramente; apenas resposta prévia inequívoca ou intolerância/falha extensa, com justificativa de segurança. |
| Indicações | TDM em alguns países. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Início 25-75 mg/dia; alvo 75-150 mg; máximo geralmente 225 mg/dia, conforme bula local. |
| Como introduzir | Aumentar lentamente, sobretudo acima de 150 mg e em idosos. |
| CI formais | Epilepsia/convulsões em várias bulas; IMAO; fase aguda pós-infarto; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Risco convulsivo, traumatismo SNC, cardiopatia/QT, glaucoma, retenção urinária, sedação e overdose. |
| Efeitos iniciais | Sedação, boca seca, constipação, tontura e ortostase. |
| Podem persistir | Ganho de peso, anticolinérgicos e sedação; risco convulsivo permanece dose-dependente. |
| Monitorização | ECG e avaliação de risco convulsivo; PA/ortostase e peso. |
| Interações | Somação pró-convulsivante, anticolinérgica, sedativa e de QT; metabolismo hepático sujeito a inibidores. |
| Pérola | Não é substituto 'mais simples' para TCA. Na metanálise em rede de 2025 (referência 5), destacou-se entre os antidepressivos com maior ganho de peso agudo. |
Parte 6 · IMAO e RIMA
42 · Tranilcipromina IMAO e RIMA
| Perfil | IMAO irreversível não seletivo, geralmente ativador, eficaz em depressão resistente/atípica; exige dieta, lista de interações e educação rigorosa. |
| Quando escolher | Depressão resistente após estratégias mais seguras; depressão atípica; resposta prévia marcante a IMAO. |
| Indicações | TDM resistente em diversas bulas/diretrizes. |
| Dose | Iniciar 10 mg pela manhã + 10 mg ao meio-dia; alvo 30-60 mg/dia; máximo licenciado comum 60 mg/dia. Evitar dose tardia. |
| Como introduzir | Aumentar 10 mg a cada 1-3 semanas conforme PA/efeitos. Respeitar washout de 5 meias-vidas do antidepressivo anterior; 5 semanas após fluoxetina. |
| CI formais | Qualquer serotonérgico/relaxor proibido; simpaticomiméticos; meperidina, tramadol, dextrometorfano e diversos opioides incompatíveis; outros IMAO; feocromocitoma; alimento com alta tiramina. |
| Cautela relativa | Doença cardiovascular/cerebrovascular, hipertensão, hepatopatia, epilepsia, baixo peso, insônia, incapacidade de aderir à dieta/alerta médico e risco de overdose. |
| Efeitos iniciais | Ortostase, insônia, agitação, cefaleia, boca seca; ortostase pode atenuar parcialmente. |
| Podem persistir | Insônia, disfunção sexual, edema e ganho/perda de peso variáveis; restrições permanecem durante uso e 14 dias após. |
| Monitorização | PA sentada/em pé; peso; função hepática conforme risco. Revisar medicamentos prescritos, OTC, fitoterápicos e alimentos em cada visita. |
| Interações | Risco de síndrome serotoninérgica ou crise hipertensiva. Evitar descongestionantes, estimulantes e anestésicos/analgésicos incompatíveis; portar cartão de alerta. |
| Pérola | Erro de interação pode ser fatal. A prescrição só é segura com checklist escrito, plano de urgência e coordenação com outros médicos/dentista. |
43 · Fenelzina IMAO e RIMA
| Perfil | IMAO irreversível não seletivo, mais sedativo e associado a ganho de peso/efeitos sexuais; evidência clássica em depressão atípica e ansiedade social. |
| Quando escolher | Depressão resistente/atípica com ansiedade social importante, após avaliação de risco e adesão. |
| Indicações | TDM resistente/atípico; evidência em ansiedade social. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Iniciar 15 mg 2-3 vezes/dia; alvo 45-90 mg/dia; máximo 90 mg/dia. |
| Como introduzir | Subir 15 mg a cada 1-2 semanas. Mesmas regras de washout e 14 dias após suspensão. |
| CI formais | Mesmas incompatibilidades serotoninérgicas, simpaticomiméticas, opioides e tiramina dos IMAO irreversíveis; feocromocitoma; doença hepática relevante em muitas bulas. |
| Cautela relativa | Obesidade, diabetes, hipotensão/quedas, hepatopatia, edema, epilepsia, incapacidade de adesão e overdose. |
| Efeitos iniciais | Ortostase, sedação, tontura, boca seca, insônia paradoxal. |
| Podem persistir | Ganho de peso, edema e disfunção sexual são frequentes e podem persistir; pode haver deficiência de piridoxina em uso prolongado. |
| Monitorização | PA ortostática; peso/metabólico; fígado conforme risco; neuropatia/sinais de deficiência de B6 quando clinicamente indicados. |
| Interações | Mesmas interações críticas de IMAO; evitar meperidina, tramadol, dextrometorfano e simpaticomiméticos. |
| Pérola | Pode ser excelente para fenótipo certo, mas exige infraestrutura de segurança idêntica à tranilcipromina. |
44 · Moclobemida IMAO e RIMA
| Perfil | Inibidor reversível e seletivo da MAO-A, com menor risco tiramínico em doses usuais, mas não isento de síndrome serotoninérgica. |
| Quando escolher | TDM/ansiedade social quando disponível e se deseja menor carga sexual/anticolinérgica; alternativa antes de IMAO irreversível. |
| Indicações | TDM e, em alguns países, ansiedade social. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Início 150 mg duas vezes/dia após refeições; mínima eficaz 300 mg/dia; alvo 300-600 mg; máximo 600 mg/dia. Acima de 450-600 mg, seletividade/reversibilidade protetora é menos confiável. |
| Como introduzir | Aumentar após 1-2 semanas. Washout mais curto pode ser possível por meia-vida, mas seguir bula/protocolo especializado. |
| CI formais | Combinação com outros antidepressivos serotoninérgicos/IMAO e fármacos de alto risco serotoninérgico; hipersensibilidade. Restrições específicas variam. |
| Cautela relativa | Feocromocitoma/tireotoxicose, hepatopatia, agitação, bipolaridade e doses altas com alimentos ricos em tiramina. |
| Efeitos iniciais | Náusea, insônia, tontura, cefaleia e agitação; em geral leves. |
| Podem persistir | Insônia/agitação podem persistir; disfunção sexual, peso e retirada tendem a ser baixos. |
| Monitorização | PA e interações; função hepática se risco. Reavaliar dieta quando dose alta. |
| Interações | Serotonérgicos e simpaticomiméticos continuam perigosos; cimetidina pode elevar níveis. Não extrapolar segurança alimentar a dose alta. |
| Pérola | RIMA não significa 'sem interação'. Tratar como IMAO até que a compatibilidade específica esteja confirmada. |
Parte 7 · Opções menos usuais
45 · Reboxetina Opções menos usuais
| Perfil | Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; eficácia/aceitabilidade menos favoráveis em metanálises e efeitos autonômicos limitam uso. |
| Quando escolher | Raramente, após falhas/intolerâncias e quando sedação/efeito sexual serotoninérgico são grandes problemas. |
| Indicações | TDM em alguns países. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | 4 mg duas vezes/dia; mínima eficaz 8 mg/dia; alvo 8-12 mg; máximo 12 mg/dia. |
| Como introduzir | Subir conforme resposta após 2-4 semanas; reduzir em idosos/insuficiência renal/hepática. |
| CI formais | Hipersensibilidade; IMAO conforme bula. |
| Cautela relativa | Hipertensão, taquicardia, retenção urinária, glaucoma, ansiedade/insônia, epilepsia e bipolaridade. |
| Efeitos iniciais | Boca seca, constipação, insônia, sudorese, taquicardia e hesitação urinária. |
| Podem persistir | Sintomas autonômicos e sexuais podem persistir. |
| Monitorização | PA/FC e sintomas urinários; renal/hepática para ajuste. |
| Interações | Substrato CYP3A4; inibidores fortes elevam níveis. Somação noradrenérgica. |
| Pérola | Não é escolha de rotina quando opções com melhor base comparativa estão disponíveis. |
46 · Nefazodona Opções menos usuais
| Perfil | SARI com baixa disfunção sexual, mas risco raro de insuficiência hepática grave e muitas interações CYP3A4; retirada/indisponibilidade em vários mercados. |
| Quando escolher | Excepcionalmente, em local onde disponível, após consentimento e quando alternativas falharam. |
| Indicações | TDM em alguns países. Sem apresentação comercial no Brasil. |
| Dose | Início 100 mg duas vezes/dia; alvo 300-600 mg/dia; máximo 600 mg/dia. |
| Como introduzir | Aumentar 100-200 mg/dia em intervalos de pelo menos 1 semana. |
| CI formais | Doença hepática ativa ou transaminases elevadas relevantes; IMAO; uso de substratos CYP3A4 formalmente proibidos pela bula; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Qualquer risco hepático, álcool, polifarmácia, hipotensão, arritmia/QT e sedação. |
| Efeitos iniciais | Sedação, tontura, boca seca, náusea e ortostase. |
| Podem persistir | Sedação/ortostase podem persistir; disfunção sexual costuma ser baixa. Hepatotoxicidade pode ser assintomática. |
| Monitorização | TGO/TGP basal e durante conforme bula/local, além de sintomas de hepatite; suspender diante de lesão suspeita. |
| Interações | Inibidor forte CYP3A4; pode elevar benzodiazepínicos, alguns hipolipemiantes, imunossupressores e outros. Somação serotoninérgica. |
| Pérola | O risco hepático e a carga de interação explicam seu papel muito limitado. |
47 · Selegilina transdérmica Opções menos usuais
| Perfil | IMAO transdérmico; em 6 mg/24 h há menor inibição intestinal de MAO-A, mas doses maiores exigem dieta de baixa tiramina. |
| Quando escolher | Depressão resistente/atípica quando disponível e o sistema transdérmico melhora adesão. |
| Indicações | TDM. Sem apresentação transdérmica comercial no Brasil. |
| Dose | 6 mg/24 h; pode subir para 9 e 12 mg/24 h em intervalos de pelo menos 2 semanas; máximo 12 mg/24 h. |
| Como introduzir | Um adesivo por dia, alternar local. Dieta de baixa tiramina para 9-12 mg e por 2 semanas após reduzir/suspender dose alta. |
| CI formais | Serotonérgicos, outros IMAO, simpaticomiméticos e opioides incompatíveis; feocromocitoma; hipersensibilidade. |
| Cautela relativa | Dermatite adesiva, hipertensão/cardiopatia, incapacidade de aderir às interações/dieta e bipolaridade. |
| Efeitos iniciais | Reação local, insônia, ortostase e cefaleia. |
| Podem persistir | Reações cutâneas/insônia podem persistir; interações permanecem 14 dias após. |
| Monitorização | PA, pele e lista de interações; educação igual à de IMAO. |
| Interações | Mesmos riscos de síndrome serotoninérgica/crise hipertensiva; restrição de tiramina depende da dose. |
| Pérola | Via transdérmica reduz, mas não zera, a complexidade de IMAO. |
Parte 8 · Antidepressivos de ação rápida e estratégias avançadas
48 · Escetamina intranasal Antidepressivos de ação rápida
| Perfil | Antagonista NMDA de ação rápida administrado em serviço credenciado, sempre com observação; não é substituto de um plano longitudinal. |
| Quando escolher | Depressão resistente ou episódio com necessidade de resposta rápida, conforme indicação regulatória, após avaliação de risco e acesso a monitorização. |
| Indicações | TDM resistente em associação a antidepressivo oral; algumas bulas incluem sintomas depressivos com ideação/comportamento suicida agudo, sem prova de prevenir suicídio. |
| Dose | Indução usual 56 mg na primeira sessão, depois 56 ou 84 mg duas vezes/semana por 4 semanas; manutenção semanal e depois a cada 1-2 semanas, individualizada pela bula. |
| Como introduzir | Administração supervisionada. Não dirigir até o dia seguinte após sono reparador. Jejum e restrição de líquidos conforme protocolo do produto. |
| CI formais | Doença vascular aneurismática, malformação arteriovenosa ou história de hemorragia intracerebral em várias bulas; hipersensibilidade a cetamina/escetamina. |
| Cautela relativa | Hipertensão não controlada, psicose, transtorno por uso de substâncias, gravidez, doença cardiovascular/respiratória e risco de sedação sem retaguarda. |
| Efeitos iniciais | Dissociação, tontura, náusea, sedação, vertigem e elevação transitória de PA; costumam resolver no período de observação. |
| Podem persistir | Efeitos agudos não costumam persistir; uso repetido exige vigilância de sintomas urinários, cognição e uso indevido. |
| Monitorização | PA antes e após, nível de consciência e dissociação por pelo menos 2 h; oximetria conforme protocolo. Urina se sintomas/uso prolongado; rastrear uso de substâncias. |
| Interações | Depressores do SNC aumentam sedação; psicoestimulantes/IMAO podem elevar PA. Álcool deve ser evitado. |
| Pérola | A sessão exige logística e plano de transporte. A melhora rápida não elimina monitorização de suicídio nem tratamento de manutenção. |
49 · Potencialização: quando e com o quê Estratégia
| Quando considerar | Resposta parcial após ensaio adequado em dose terapêutica, com adesão, diagnóstico, substâncias e comorbidade já revisados. Preferir potencialização à troca quando há benefício parcial que se deseja preservar. |
| Atípicos | Base comparativa mais robusta. Em metanálise em rede (48 ECR, 6.654 participantes), quetiapina (OR 1,92; ICr 1,39-3,13) e aripiprazol (OR 1,85; ICr 1,27-2,27) superaram placebo em resposta. Custo: acatisia, sedação, peso e perfil metabólico. |
| Lítio e T3 | Lítio OR 1,56 (ICr 1,05-2,55) e hormônio tireoidiano OR 1,84 (ICr 1,06-3,56); ambas as estimativas perderam robustez em análise de sensibilidade. Lítio exige litemia, função renal e tireoidiana e cuidado com desidratação, AINE e IECA; T3 exige controle de TSH e de sintomas de hipertireoidismo. |
| Ação rápida | Em metanálise em rede restrita a depressão resistente unipolar, escetamina intranasal, aripiprazol e lítio não diferiram entre si na taxa de resposta. |
| Tolerabilidade | Frente a placebo, quetiapina (OR 3,85), olanzapina (OR 3,36), aripiprazol (OR 2,51) e lítio (OR 2,30) descontinuaram mais por efeito adverso, embora a aceitabilidade global não tenha diferido. |
| Limites | Combinar dois antidepressivos não é potencialização (cartão 15). Comparações diretas são escassas e as definições de resistência são heterogêneas entre ensaios. Definir alvo, prazo de reavaliação e critério de retirada do agente potencializador antes de iniciar. |
50 · Duração do tratamento e manutenção Método
| Continuação | Após a remissão, manter a mesma dose que a produziu. Em metanálise de 40 ECR com desenho de enriquecimento (n = 8.890), a recaída foi de 20,9% com antidepressivo contra 39,7% com placebo (OR 0,38; IC 95% 0,33-0,43). |
| Quanto tempo | Revisão sistemática clássica estimou redução de cerca de 70% na chance de recaída com a continuação. As taxas de recaída foram semelhantes entre manutenção de 6 meses e de 1 ano; o sinal de proteção adicional entre 12 e 18 meses vem de menos estudos e é menos robusto. |
| Manutenção longa | Considerar 2 anos ou mais quando há episódios recorrentes, sintomas residuais, prejuízo funcional importante, tentativa de suicídio prévia ou recaída em tentativas anteriores de retirada. |
| Dose | Manter a dose eficaz. Redução profilática de dose na manutenção não tem suporte de ensaios e desloca o paciente para faixa subterapêutica. |
| Retirada | Em ECR de atenção primária com pacientes em remissão, a suspensão associou-se a mais recaída em 52 semanas do que a manutenção. Quando indicada, descontinuar com desmame gradual e acompanhamento estruturado (cartão 14). |
| Erros comuns | Contar semanas em dose subterapêutica como tempo de tratamento; confundir sintomas de retirada com recaída; encerrar o tratamento na melhora sintomática, antes da remissão sustentada. |
51 · Farmacogenética aplicável Individualização
| O que é acionável | A diretriz CPIC 2023 emite recomendações de dose para CYP2C19 (citalopram, escitalopram, sertralina), e a de 2016/2017 para tricíclicos. SLC6A4 e HTR2A foram avaliados, mas não sustentam recomendação de dose. |
| CYP2C19 lento | Exposição maior a citalopram e escitalopram: reduzir dose inicial e de manutenção ou escolher agente não metabolizado extensamente por 2C19. Relevante porque o risco de QT desses dois é dose-dependente (cartões 09 e 19). |
| CYP2C19 ultrarrápido | Exposição menor, menos melhora sintomática e mais troca/descontinuação; a recomendação é escolher alternativa não dependente da 2C19. Se citalopram/escitalopram forem mantidos e a resposta for insuficiente na dose usual, considerar titulação acima dela. |
| CYP2D6 | Evitar paroxetina em metabolizador lento e no ultrarrápido. Vortioxetina: máximo de 10 mg/dia em metabolizador lento, conforme bula. Tricíclicos: reduzir dose ou usar nível plasmático para guiar (cartões 36 a 39). |
| Fenocópia | Inibidor forte de 2D6 (fluoxetina, paroxetina, bupropiona) converte metabolizador normal em lento funcional, e o mesmo vale para 1A2 com fluvoxamina/tabagismo. O genótipo não substitui a revisão de interações; frequentemente ela pesa mais. |
| Limites | Painéis combinatórios comerciais têm resultados inconsistentes em ensaios de desfecho clínico. Tratar o genótipo como um dado a mais entre dose, resposta prévia e tolerabilidade, não como algoritmo de prescrição. |
52 · Cetamina racêmica (uso off-label) Antidepressivos de ação rápida
| Perfil | Antagonista NMDA de ação rápida. A via intravenosa subanestésica é a mais estudada em depressão, mas não há aprovação regulatória para essa indicação: o uso é off-label, com o produto aprovado como anestésico. |
| Quando escolher | Depressão resistente ou necessidade de resposta rápida quando escetamina intranasal não está disponível ou acessível, em serviço com monitorização e plano de manutenção definido. |
| Indicações | Nenhuma indicação aprovada em depressão. Exige consentimento explícito quanto ao caráter off-label, aos riscos e à ausência de esquema de manutenção padronizado. |
| Dose | Esquema mais estudado: 0,5 mg/kg por via intravenosa em cerca de 40 minutos, 2 a 3 vezes por semana, por 2 a 4 semanas. Vias subcutânea, intramuscular e oral têm menos evidência e biodisponibilidade variável. |
| Como introduzir | Administração supervisionada, com PA, FC, oximetria e nível de consciência. Observar até a resolução da dissociação. Não dirigir no dia da sessão. |
| CI formais | Hipersensibilidade. Conforme bula anestésica e protocolos: hipertensão não controlada, aneurisma ou malformação vascular, doença coronariana instável, hipertensão intracraniana e psicose ativa. |
| Cautela relativa | Transtorno por uso de substâncias, história de psicose, gravidez, hepatopatia, glaucoma, doença cardiovascular ou respiratória e risco de sedação sem retaguarda. |
| Efeitos iniciais | Dissociação, elevação transitória de PA/FC, náusea ou vômito, tontura, cefaleia e sedação; em geral resolvem no período de observação. |
| Podem persistir | Os efeitos agudos não costumam persistir. O uso repetido ou prolongado exige vigilância de cistite/sintomas urinários, alteração hepática, cognição e uso indevido. |
| Monitorização | PA e FC por sessão; sintomas urinários; função hepática em uso prolongado; rastreio de uso de substâncias e de escalada de dose; reavaliar periodicamente a necessidade de manutenção. |
| Interações | Depressores do SNC somam sedação; simpaticomiméticos e IMAO elevam a PA; a evidência sobre benzodiazepínicos reduzirem a resposta antidepressiva é observacional. |
| Pérola | Metanálise de 24 ECR (1.877 participantes) apontou resposta e remissão maiores com cetamina intravenosa do que com escetamina intranasal, sem comparação direta randomizada: a diferença pode refletir via, dose e desenho dos ensaios. |
Referências Nucleares
As doses e condutas foram sintetizadas do manual clínico completo. O leitor deve confirmar bula, disponibilidade e interações em tempo real. Contraindicações formais e doses máximas podem variar por jurisdição, formulação e atualização regulatória.
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