Guia de antidepressivos
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Sumário
Antidepressivos — o guia da decisão
Em que ponto do tratamento este paciente está e o que decidir hoje. Nos oito módulos: o que fazer quando ele liga com um sintoma, como escolher o primeiro antidepressivo, como comparar os perfis de efeito, os adjuvantes, quais interações mudam a receita e por quanto tempo manter.
O que este guia parte do princípio
“Acredita-se amplamente que os antidepressivos não fazem efeito por 2 a 4 semanas, ou mais. Isto é um mito. Todos os antidepressivos mostram um padrão em que a taxa de melhora é maior nas semanas 1 e 2 e menor entre a quarta e a sexta.”
Maudsley Prescribing Guidelines, 15ª ed., cap. 3
Se isso for verdade — e é o que dizem as meta-análises —, então esperar seis semanas para reavaliar não é prudência. É perder o período em que a informação aparece. Este guia foi construído em cima dessa inversão.
Oito módulos — arraste a tira para o lado para ver os outros.
Preencha os quatro campos abaixo. O guia responde o que fazer com este paciente hoje — manter, subir a dose, combinar, trocar ou potencializar — e mostra a evidência de cada opção. O resultado muda enquanto você digita.
quem vai responder quem não vai seu paciente
Curva ilustrativa do padrão descrito no Maudsley 15e — não são dados de um ensaio específico. O que ela mostra e importa: as duas curvas já se separam na semana 2, e é entre as semanas 1 e 2 que a inclinação é maior.
O paciente ligou dizendo que está sentindo alguma coisa. A pergunta é sempre a mesma: é efeito esperado que vai passar, é sinal de alarme, ou é a própria doença? A leitura muda conforme o tempo de uso — por isso cada sintoma vem por janela.
Em eficácia média os antidepressivos são parecidos, e por isso “qual é o melhor” é a pergunta errada. A pergunta que decide é qual encaixa neste paciente — pelo que ele tem junto, pelo que ele não pode ter, e pelo que já não funcionou.
Pelo perfil de sintomas
Os especificadores do DSM-5-TR e as dimensões de sintoma que têm recomendação de fármaco própria. É a Tabela 3.6 da CANMAT 2023 — a parte que responde “este paciente tem ESTE perfil, o que muda?”.
Pela situação clínica
As Tabelas 3.3, 3.4, 3.5 e 3.6 da CANMAT 2023, que no papel obrigam a cruzar quatro páginas de olho. Aqui o perfil do paciente reordena a comparação, pelos dois lados da escolha: o que você quer tratar e o que não pode acontecer.
Da Tabela 3.6. Só somam pontos — não estar na lista de um sintoma não conta contra o fármaco, porque a tabela nomeia quem se destaca, não quem falha.
O que não pode acontecerDas Tabelas 3.4 e 3.5, de tolerabilidade.
As outras quatro dimensões da Tabela 3.6 — e por que não reordenam esta lista
A matriz completa
Frequência de efeitos adversos dos antidepressivos de primeira linha, das bulas dos fabricantes. Clique no cabeçalho de qualquer coluna para ordenar por aquele efeito. Célula vazia significa que a bula não informou — não que a frequência seja zero. 0 a 9% 10 a 29% 30% ou mais sem dado
As taxas vêm de ensaios clínicos e não são ajustadas para o placebo: parte do que está aqui aconteceria de qualquer jeito. Sedação, ganho de peso e disfunção sexual não entram nesta matriz porque ensaios curtos não os medem bem — eles estão nos critérios acima, que usam a avaliação comparativa da Tabela 3.5.
Quando a resposta ao antidepressivo foi parcial e você vai somar em vez de trocar. Acrescentar preserva o ganho que já houve, evita a síndrome de descontinuação da troca e pode agir mais rápido — ao custo de somar efeitos adversos e interações. Cada item traz o que pesa a favor, o que pesa contra e quando faz mais sentido.
Não é uma tabela de todas as interações. São as que fazem você mudar a receita, ordenadas da mais grave para a menos. Se está aqui, é porque muda conduta.
Duas perguntas que quase sempre são respondidas por hábito: por quanto tempo manter depois que melhorou, e como parar sem produzir uma síndrome de descontinuação que vai ser confundida com recaída.
Por quanto tempo manter
Como parar — a redução hiperbólica
A ocupação do transportador de serotonina satura: os últimos miligramas causam a maior queda de ocupação. Por isso os passos precisam ficar cada vez menores em miligramas, e não iguais. Reduzir de 20 para 10 mg quase não muda a ocupação; de 5 para zero, muda muito.
A consulta rápida: como começar, até onde subir, o que muda a conduta em cada um. O campo dose-resposta é o que alimenta a régua — ele diz se subir a dose deste fármaco costuma valer a pena.
De onde vem o que está aqui, e o que isto não é
As regras de decisão da régua vêm do Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 15ª edição, capítulo 3, e das meta-análises que ele cita — em especial Szegedi 2009 (6.562 pacientes, melhora precoce como preditor), Furukawa 2019 e Hamza 2024 (as duas curvas de dose-resposta que sustentam o campo “teto de eficácia”: a primeira modela o equilíbrio entre eficácia, tolerabilidade e abandono; a segunda, a eficácia isolada, fármaco a fármaco), de Vries 2019 (os 30% da semana 2), Dos Santos Fernandes 2024 (resposta precoce e remissão), Furukawa 2019 (dose-resposta dos ISRS), Henssler 2022 (combinação) e Bschor 2018 (troca). Cada afirmação da régua traz ao pé a citação que a sustenta; onde o guia opera um número que a fonte não dá — como o corte de 20% de melhora, que é o critério do Szegedi — isso está dito na própria tela. As citações entre aspas são tradução nossa, feita a partir do original em inglês e mantendo a construção da frase, para a página inteira ficar em português. Cada uma vem com o lugar exato de onde saiu — capítulo, figura e página —, que é o que permite conferir a passagem na fonte agora que a busca pelo texto em inglês não serve mais para achá-la. As doses mínimas eficazes são a Tabela 3.2 do Maudsley, e o build da página falha se alguém alterar qualquer uma delas sem conferir.
O conteúdo foi escrito para este material, não copiado dos livros. Cada item traz a fonte ao pé.
O que isto não é. Não é protocolo, não substitui o julgamento clínico e não conhece o seu paciente. A régua trabalha com uma estimativa de melhora que quem informa é você — se a estimativa estiver torta, a recomendação sai torta junto. E o desfecho que interessa é a remissão, não a porcentagem.