Polifarmácia em idosos
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Sumário
Polifarmácia em idosos
Critérios de Beers, deprescrição e monitoramento em psiquiatria geriátrica. A revisão percorrida uma etapa por vez, com o fluxograma completo clicável e as tabelas de classes de risco e de substituição.
Manejo de polifarmácia em idosos
Critérios de Beers, deprescrição e monitoramento em psiquiatria geriátrica. Percorra a revisão uma etapa por vez; o fluxograma completo fica logo abaixo, com os nós clicáveis, e as tabelas de referência ao final.
Revisão passo a passo
Trilha das decisões
Fluxograma completo
Clique em qualquer etapa para levar o navegador até ela. A etapa em que você está fica destacada; as já percorridas ficam marcadas.
Beers 2023 e STOPP/START v3 — classes de maior risco em psiquiatria
Os critérios de Beers (American Geriatrics Society) e o STOPP/START versão 3 (2023) sinalizam classes com risco desproporcional em idosos. O STOPP identifica medicamentos potencialmente inadequados; o START, complementar, aponta omissões — tratamentos indicados que não foram prescritos.
| Classe | Exemplos | Principal risco em idosos |
|---|---|---|
| Anticolinérgicos | Tricíclicos, paroxetina (Beers); biperideno (STOPP) | Risco cognitivo, delirium, retenção urinária, boca seca, constipação — efeito cumulativo com outros anticolinérgicos |
| Benzodiazepínicos | Toda a classe; risco adicional com formulações de longa ação (diazepam, clonazepam) pela meia-vida prolongada | Sedação, quedas, fraturas, comprometimento cognitivo, risco de dependência |
| Hipnóticos-Z | Zolpidem (Beers); zopiclona (STOPP / perfil de classe) | Mesmo perfil de risco dos benzodiazepínicos, apesar de estrutura distinta |
| Antipsicóticos | Uso em BPSD sem indicação formal | Aumento de mortalidade e eventos cerebrovasculares em demência; reservar para sintomas graves com risco |
Carga anticolinérgica cumulativa
O risco anticolinérgico não deve ser avaliado fármaco a fármaco: o que importa clinicamente é o somatório de todos os itens em uso, incluindo medicamentos de outras especialidades (por exemplo, anti-histamínicos, antiespasmódicos, alguns anti-hipertensivos). Escalas como a ACB Scale (Anticholinergic Cognitive Burden Scale) pontuam cada fármaco e permitem estimar a carga total — pontuações cumulativas mais altas se associam a maior risco de declínio cognitivo e delirium.
Protocolo de deprescrição
- Mapear a lista completa — reunir todos os medicamentos em uso, incluindo prescrições de outras especialidades, venda livre e fitoterápicos; calcular a carga anticolinérgica cumulativa em vez de avaliar fármaco a fármaco.
- Identificar o alvo de deprescrição — priorizar por risco: benzodiazepínicos (toda a classe, com prioridade extra para os de longa ação), anticolinérgicos (tricíclicos, paroxetina, biperideno), antipsicóticos usados para BPSD sem indicação formal, hipnóticos-Z de uso crônico.
- Verificar se ainda há indicação ativa — perguntar por que o medicamento foi iniciado e se o problema original ainda existe; muitos itens permanecem por inércia terapêutica, sem reavaliação da indicação original.
- Escolher a estratégia de retirada — redução gradual de 10–25% a cada 1–4 semanas para benzodiazepínicos e antidepressivos, com reduções ainda menores (≤ 10%) nas doses finais, monitorando sintomas de rebote (ansiedade, insônia, sintomas de descontinuação). Suspensão abrupta só é segura para fármacos sem risco de síndrome de abstinência.
- Substituir quando indicado — se a indicação persiste, trocar por alternativa mais segura (ver a tabela abaixo).
- Monitorar e reavaliar — acompanhar em intervalos curtos (2–4 semanas) durante a retirada; depois retomar a revisão de rotina a cada consulta, documentando a resposta para orientar decisões futuras sobre reintrodução.
Como aplicar a regra do passo 4
A regra tem duas metades, e a segunda é a que mais se esquece:
- Ao longo do desmame — cada degrau reduz entre 10% e 25% da dose vigente, a cada 1 a 4 semanas. O intervalo se ajusta à tolerância: havendo rebote, sustente a dose atual antes de descer de novo.
- Na reta final — as reduções passam a ser menores (≤ 10%) e os intervalos, mais longos. É no fim que os sintomas de descontinuação costumam aparecer, e é por isso que o material pede para desacelerar ao final.
- Quando a apresentação não permite um degrau pequeno o bastante — alongue o intervalo em vez de aumentar o degrau. Formulações líquidas, quando disponíveis, permitem passos menores nessa fase.
- Em uso crônico de longa data — cada degrau costuma levar semanas, e o desmame completo, meses. Reduções mais rápidas aumentam o risco de sintomas de abstinência.
O material não fixa um cronograma em miligramas, e com razão: a velocidade depende da dose de partida, do tempo de uso, da meia-vida do fármaco, da apresentação disponível e da resposta do paciente. O percentual é a régua; o calendário é clínico.
Exemplos de substituição por alternativa mais segura
| De | Para | Racional |
|---|---|---|
| Tricíclico (amitriptilina, imipramina) | ISRS de baixa carga anticolinérgica (sertralina, escitalopram até 10 mg/dia) | Menor risco cognitivo e cardiovascular — mas escitalopram e citalopram têm QTc dose-dependente: respeitar o teto de dose em idosos e monitorar hiponatremia |
| Hipnótico-Z (zolpidem, zopiclona) | TCC-I e higiene do sono como 1ª linha; trazodona em baixa dose (25–50 mg) apenas se necessário | Menor risco de dependência — mas a trazodona exige monitorar hipotensão ortostática, quedas e QTc: não é isenta de risco |
| Antipsicótico para BPSD | Medidas não farmacológicas antes de reintrodução (estruturação ambiental, manejo comportamental) | Reserva o antipsicótico para sintomas graves com risco, na menor dose eficaz |
| Benzodiazepínico de longa ação | Se a indicação persiste (ex.: abstinência alcoólica aguda), preferir meia-vida curta ou intermediária sem metabólito ativo (lorazepam, oxazepam) | Menor acúmulo em disfunção hepática |
Monitoramento e reavaliação contínua
- Durante a retirada ou troca: reavaliação clínica a cada 2–4 semanas, com atenção a sintomas de rebote e de descontinuação.
- Após estabilização: retomar a rotina de revisão da lista completa a cada consulta subsequente.
- Documentar a resposta a cada ajuste — a decisão de reintroduzir um medicamento no futuro depende desse histórico.
American Geriatrics Society Beers Criteria, 2023 · STOPP/START criteria, versão 3 (2023) · ACB Scale (Anticholinergic Cognitive Burden Scale).