1 · Introdução e epidemiologia

1.1 Relevância clínica e definição

O TOC é uma condição psiquiátrica incapacitante e relativamente comum, com estimativas de prevalência ao longo da vida entre 1,3% e 2,4%, e prevalência de 6-12 meses entre 0,8% e 2,4% globalmente. Como em outros transtornos mentais, a prevalência relatada provavelmente subestima a real, devido a barreiras para buscar ajuda relacionadas a falta de informação, sigilo e estigma. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 407-408)

O TOC é classificado no capítulo "Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Relacionados" tanto no DSM-5 quanto na CID-11 — categoria que também inclui transtorno dismórfico corporal, tricotilomania, transtorno de escoriação e transtorno de acumulação, além de TOC induzido por substância/medicamento e TOC devido a outra condição médica. A CID-11 acrescenta ainda hipocondria e transtorno de referência olfativa a este grupo. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 408)

Heritabilidade: o TOC é considerado condição psiquiátrica moderadamente hereditária, com fatores genéticos respondendo por aproximadamente 50% da variância de suscetibilidade — tanto uma metanálise abrangente de estudos familiares e de gêmeos quanto um grande estudo de gêmeos com casos clinicamente diagnosticados encontraram influência desprezível de fatores ambientais compartilhados. A heritabilidade parece mais forte em casos de início precoce comparados a início na vida adulta. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 408)

1.2 Idade de início e curso

• O TOC pode se manifestar em qualquer idade; alguns estudos relatam padrão bimodal (pico na infância tardia, ~8-12 anos, e pico no início da vida adulta, ~20-25 anos), outros relatam aumento estável de casos com a idade. Metanálise recente encontrou idade de pico de início aos 14,5 anos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 408-409)
• O TOC é uma doença crônica e persistente, de curso flutuante. Estudo prospectivo de 40 anos encontrou taxas de remissão total de apenas 20% no seguimento final, com 60% mantendo sintomas clinicamente significativos, apesar de 60-80% apresentarem alguma melhora geral ao longo do tempo. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 409 — Skoog & Skoog, 1999)
• Duração da doença não tratada (DUI): estima-se entre 7 e 10 anos em adultos, e entre 2 e 3 anos em crianças, representando em média 40-90% da duração total da doença. DUI mais longa (>24 meses) associa-se a pior resposta ao tratamento com agentes serotonérgicos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 414)

1.3 Impacto e carga da doença

• Mortalidade: estudo dinamarquês de coorte nacional encontrou taxa de mortalidade 2,14 vezes maior entre pessoas com TOC comparadas à população sem TOC (IC95% 1,65-2,40); mesmo após ajuste para comorbidades, o risco de mortalidade permaneceu aumentado (MRR 1,88, IC95% 1,26-2,67). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 410 — Meier et al., 2016)
• Risco de suicídio — ponto crítico: metanálise de 61 estudos encontrou que 1 em cada 8 pacientes com TOC tenta suicídio ao longo da vida (OR agrupado 0,135, IC95% 0,123-0,147), enquanto quase um terço já teve ideação suicida (OR 0,473, IC95% 0,397-0,548). O TOC tem sido associado de forma clara à suicidalidade — achado que desafia a noção tradicional de que o risco de suicídio não seria elevado no TOC. É essencial rastrear ativamente ideação e comportamento suicidas em todos os pacientes com TOC. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 411)
• Impacto social: pessoas com TOC relatam funcionamento social significativamente pior do que pacientes com depressão maior, pânico ou esquizofrenia; obsessões de contaminação e simetria associam-se especificamente a maior insatisfação nas relações sociais. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 410)
• Impacto cognitivo: metanálises mostram desempenho pior em atenção, memória de trabalho, funções executivas, velocidade de processamento, habilidades visuoespaciais e memória global; déficits de memória de trabalho e memória sensorial predizem prejuízo global e cognitivo. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 410-411)
• Carga econômica: no Reino Unido, estima-se que o TOC custe ao sistema de saúde valor comparável à depressão (£5,1 bilhões/ano em custos de saúde; £7,5 bilhões/ano incluindo uso de farmacoterapia). Na Austrália, estimativa de custo direto e indireto de US$ 3,4 bilhões/ano. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 411)
• Acomodação familiar: a participação de familiares em rituais e regras relacionadas ao TOC para aliviar o sofrimento do paciente é comum, pode gerar conflito e emoção expressa elevada na família, e frequentemente rompe rotinas, relações, lazer e finanças familiares. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 410)

1.4 Dados complementares (Brasil e Reino Unido)

• Estudo brasileiro com 2.323 adolescentes de 14 a 17 anos (escolas de ensino médio) encontrou prevalência de 3,3%; estima-se entre 3 e 4 milhões de brasileiros acometidos. (Cordioli, 2014, p. 14)
• Em pesquisa epidemiológica brasileira, mais de 90% dos adolescentes com TOC nunca haviam sido diagnosticados, e apenas 6,7% haviam sido tratados; em clínica dermatológica, 20% dos pacientes preenchiam critérios para TOC, mas a maioria (95%) não havia sido diagnosticada. (Cordioli, 2014, p. 15)

2 · Fenomenologia clínica: obsessões, compulsões e dimensões sintomáticas

2.1 Definições fundamentais

Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes, experimentados como intrusivos (invadem a consciência contra a vontade da pessoa) e indesejados. Causam acentuada ansiedade, medo ou desconforto, interferem nas atividades diárias e nas relações interpessoais. (Cordioli, 2014, p. 15)

Compulsões (rituais): comportamentos repetitivos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar, em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas, com o objetivo de reduzir a ansiedade/desconforto ou prevenir algum evento temido — não são, em si, prazerosas (o que as diferencia de atos impulsivos como compras ou jogo). (NICE, CG31, 2005, p. 15)

Características que identificam obsessões (vs. pensamentos intrusivos normais)

• Intrusivas: invadem a mente contra a vontade do indivíduo; são difíceis de controlar ou afastar, especialmente quando graves. (Cordioli, 2014, p. 16)
• Indesejadas: desagradáveis, causam desconforto, ansiedade ou medo; referem-se a temas como perigo, ameaça ou desastre — não a situações prazerosas. (Cordioli, 2014, p. 16)
• Provocam resistência: induzem o indivíduo a lutar contra, tentar afastar, ignorar ou neutralizar, geralmente sem sucesso. (Cordioli, 2014, p. 16)
• Egodistônicas: conteúdo indesejado, causando desprazer, medo e angústia; pode ser estranho ao indivíduo, contrariando seus valores morais ou desejos.

Diferença essencial entre pensamento intrusivo normal (quase universal na população geral) e obsessão clínica: o significado que o paciente atribui à ocorrência/conteúdo da intrusão — pacientes com TOC acreditam que os pensamentos/impulsos intrusivos são perigosos ou imorais e são responsáveis por prevenir o dano decorrente. (NICE, CG31, 2005, p. 15 — Rachman & de Silva, 1978; Salkovskis et al., 1995)

Consequências comportamentais das obsessões

O modelo cognitivo-comportamental considera as obsessões o fenômeno primário no TOC; os demais sintomas são respostas comportamentais executadas para reduzir ansiedade/desconforto. As obsessões são involuntárias; as respostas comportamentais são, a princípio, atos voluntários (podem ser executados ou não).

• Rituais compulsivos / compulsões mentais. (Cordioli, 2014, p. 16)
• Comportamentos evitativos (evitação). (Cordioli, 2014, p. 16)
• Neutralizações: tentativa de afastamento/supressão/substituição de pensamento "ruim"; ruminação mental (repassar fatos/cenas em busca de certeza); argumentação mental (repassar argumentos para se convencer de que não cometeu uma falha); tentativa de obter garantias (reasseguramento). (Cordioli, 2014, p. 16)
• Hipervigilância: atenção permanente a estímulos que provocam as obsessões (ex.: sujeira, objetos tocados por outros). (Cordioli, 2014, p. 16)
• Indecisão: dificuldade e demora para tomar decisões em situações de incerteza; lentidão, atrasos, postergações. (Cordioli, 2014, p. 16)

Experiências subjetivas que precedem o ritual (não são obsessões no sentido estrito)

• Nojo (disgust): emoção básica desagradável, com sintomas autonômicos (palidez, diminuição da FC e PA, aumento da motilidade GI) provocados pelo contato com substâncias repugnantes — reação distinta do medo (que ativa o sistema simpático com taquicardia/hiperventilação/elevação da PA). (Cordioli, 2014, p. 16)
• Fenômenos sensoriais e experiências "just right / not just right": sensação de desconforto de que algo não está "do jeito certo", motivando repetições até "sentir-se bem" — típico das dimensões de simetria/ordenação/incompletude. (Cordioli, 2014, p. 16)

2.2 Conteúdo mais comum de obsessões e compulsões

Fonte: Foa, Kozak, Goodman et al. (1995), DSM-IV field trial, reproduzida em (NICE, CG31, 2005, p. 16).

Fonte: Foa, Kozak, Goodman et al. (1995), reproduzida em (NICE, CG31, 2005, p. 17).

2.3 As "muitas faces" do TOC — dimensões sintomáticas

É comum que um mesmo paciente apresente mais de uma dimensão simultaneamente, e que os sintomas se modifiquem ao longo da vida: alguns desaparecem por completo, outros surgem, com variações de intensidade.

• Contaminação → lavagem/limpeza excessiva e evitação. (Cordioli, 2014, cap. 10, p. 191-214)
• Dúvida/responsabilidade → verificação/checagem compulsiva. (Cordioli, 2014, cap. 11, p. 215-237)
• Conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo → neutralização, reasseguramento, evitação (sem correlação com risco real de agir). (Cordioli, 2014, cap. 12, p. 238-260)
• Simetria/ordenação/incompletude → repetir até "sentir certo" (not just right experiences). (Cordioli, 2014, cap. 13, p. 261-277)
• Acumulação compulsiva (colecionismo) → hoje reclassificada como entidade diagnóstica própria no DSM-5 (transtorno de acumulação), distinta do TOC, embora possa coexistir. (Cordioli, 2014, cap. 14, p. 278-302)

Espectro de insight

Tradicionalmente considerava-se o insight (capacidade de reconhecer que as obsessões não fazem sentido) uma característica central do TOC; hoje reconhece-se que o nível de insight é altamente variável — algumas pessoas mantêm insight estável mas pobre, outras perdem o insight quando muito ansiosas diante da situação temida, mesmo mantendo insight quando não confrontadas. (NICE, CG31, 2005, p. 18 — Lochner & Stein, 2003)

• Bom/razoável: "provavelmente isso não é verdade."
• Pobre: "provavelmente isso é verdade."
• Ausente/delirante: "tenho certeza de que isso é verdade" — insight muito pobre pode aproximar a apresentação de um quadro psicótico, sem tornar os fenômenos equivalentes; o TOC não exige insight preservado para o diagnóstico. (DSM-5-TR — especificador de insight: bom/razoável, pobre, ausente/crenças delirantes)

O insight tende a ser particularmente pobre em determinadas formas do transtorno, especialmente na acumulação. (NICE, CG31, 2005, p. 18)

O DSM-5-TR passou a incluir dois especificadores (o DSM-IV-TR tinha apenas um): grau de insight (bom/razoável, pobre, ausente/crenças delirantes) e o especificador "relacionado a tique". O especificador de tique é clinicamente relevante — pacientes com TOC e tique comórbido respondem melhor à potencialização com antipsicóticos (particularmente haloperidol e aripiprazol) do que pacientes sem tique comórbido, o que motivou a proposta de um fenótipo "Transtorno Obsessivo-Compulsivo de Tique" (OCTD). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 411-412)

Na CID-11, diferentemente do DSM-5-TR, não há mais exigência de duração mínima de sintomas (a CID-10 exigia "na maioria dos dias por pelo menos duas semanas"); obsessões e compulsões devem apenas ser consumidoras de tempo e/ou causar sofrimento ou prejuízo funcional. A CID-11 também remove distinções de subtipo por predomínio de obsessões vs. compulsões (que tinham baixa validade preditiva) e adota os mesmos dois especificadores de insight do DSM-5-TR. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 412)

3 · Diagnóstico, diagnóstico diferencial e comorbidades

3.1 Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos do ICD-10 e do DSM-IV/DSM-5 são virtualmente idênticos: exigem a presença de obsessões e/ou compulsões; o paciente deve reconhecer que os pensamentos/impulsos/imagens são produto de sua própria mente (não impostos externamente); pelo menos uma obsessão ou compulsão deve ser reconhecida como excessiva ou irracional (embora esse critério seja flexibilizado no DSM-5 pelo especificador de insight); os sintomas causam sofrimento marcante ou interferem significativamente no funcionamento; e não são mais bem explicados por outro transtorno mental. (NICE, CG31, 2005, p. 18, Apêndice 15 p. 285-290)

No DSM-5, o TOC deixou de ser classificado como transtorno de ansiedade e passou a integrar um capítulo próprio — "Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados" — que também inclui tricotilomania, transtorno de escoriação (skin-picking), transtorno dismórfico corporal e o transtorno de acumulação (antigo colecionismo, hoje diagnóstico distinto do TOC). (Cordioli, 2014, Prefácio, p. viii)

3.2 Diagnóstico diferencial — Tabela 2a da CANMAT/ICOCS 2025

Devido à ampla variabilidade de apresentação do TOC, uma avaliação cuidadosa é necessária para diferenciá-lo de outras condições. A pergunta-chave permanece: qual é a função do pensamento/comportamento?

Fonte: Tabela 2a, adaptada de Koran et al. (2007) (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 412).

3.3 Comorbidades

Metanálise recente em amostras clínicas de adultos com TOC encontrou prevalência combinada de comorbidades de 70,8%. Quando o TOC ocorre junto com outra condição, tende a ser mais incapacitante, crônico e resistente ao tratamento, e a condição comórbida pode adicionar complexidade ao curso do tratamento. As comorbidades mais frequentes com TOC são depressão, transtornos bipolares, transtornos relacionados ao TOC, transtornos de tique, transtornos de ansiedade, TEPT, TDAH, transtornos alimentares e psicose/esquizofrenia; o TEA também é comorbidade comum. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 417)

• Depressão: comorbidade mais frequente, com prevalência ao longo da vida de cerca de 40% em adultos com TOC; SRIs (ISRSs) melhoram ambos os quadros e são o tratamento de escolha para TOC com depressão comórbida. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 417-418)
• Transtorno bipolar: prevalência de TOC comórbido em adultos com transtorno bipolar entre 3% e 23,2% (média ~10% em metanálises); recomendação de especialistas é estabilizar primeiro o humor com estabilizadores/antipsicóticos antes de tratar o TOC, e monitorar quanto a virada (hipo)maníaca ao usar ISRS. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 418-419, Tabela 3b)
• Esquizofrenia: sintomas obsessivo-compulsivos ocorrem em 4,5%-13% dos pacientes com esquizofrenia (até 30% de sintomas O-C); casos de TOC de novo ou piora foram associados ao uso de antipsicóticos atípicos, particularmente clozapina. SRIs ou clomipramina adjuvantes ao antipsicótico, ou troca para aripiprazol, podem melhorar os sintomas obsessivo-compulsivos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 420-421)
• TDAH: prevalência de comorbidade de 16,2% em metanálises, mais comum em início pediátrico e precoce na vida adulta; TDAH comórbido associa-se a TOC mais grave e resistente ao tratamento, com maior risco de tentativas de suicídio. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 421)
• Transtornos alimentares: prevalência ao longo da vida de TOC em transtornos alimentares estimada em quase 14%; tratamento combinado psicológico e farmacológico direcionado a ambas as condições é a estratégia mais eficaz. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 421)
• Tricotilomania e transtorno de escoriação: sem medicações de primeira linha aprovadas; ISRSs podem ser considerados, mas evidência controlada é limitada; N-acetilcisteína (NAC) e memantina mostraram alguma eficácia em transtorno de escoriação. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 421)
• Depressão: presente em cerca de 40% (Cordioli); ao longo da vida, o TOC é complicado por depressão em "mais de dois terços" das pessoas, segundo a diretriz NICE. (Cordioli, 2014, p. 14; NICE, CG31, 2005, p. 36)
• Outros transtornos de ansiedade, tiques/Tourette e TDAH são comuns, especialmente no TOC de início precoce. (Cordioli, 2014, p. 14)
• Transtorno dismórfico corporal (TDC): 7,7% dos pacientes com TOC (n=165) tinham TDC atual em um estudo (Wilhelm et al., 1997); TDC também é comum em transtornos alimentares (39% dos pacientes com anorexia nervosa tinham TDC não relacionado ao peso, em outro estudo). (NICE, CG31, 2005, p. 38-39)
• Em pacientes psiquiátricos internados, 13,1% tinham TDC por entrevista estruturada, mas nenhum havia sido diagnosticado pelo médico assistente — reforça a necessidade de rastreio ativo. (NICE, CG31, 2005, p. 38 — Grant et al., 2002)
• Populações de maior risco a rastrear ativamente para TOC: depressão, outros transtornos de ansiedade, uso de álcool/substâncias, TDC, transtornos alimentares e pacientes de ambulatórios de dermatologia. (NICE, CG31, 2005, p. 44)

3.4 Avaliação de risco — obsessões de conteúdo agressivo/sexual não indicam risco de ação

4 · Bases biológicas e modelos psicológicos/cognitivos

4.1 Neurobiologia

• Circuitos córtico-estriado-tálamo-corticais (CSTC), envolvendo especialmente córtex orbitofrontal (OFC), córtex cingulado anterior (ACC), estriado (núcleo caudado) e tálamo, sustentam processos de saliência/detecção de ameaça, monitoramento de erro, seleção de ação e equilíbrio entre comportamento dirigido a metas e hábitos automáticos. (Cordioli, 2014, cap. 3, p. 55-76)
• Estudos de neuroimagem mostram, de forma consistente, alterações de fluxo sanguíneo em regiões corticais e nos gânglios da base em pacientes com TOC comparados a controles; uma metanálise mais recente encontrou diferenças consistentes apenas no giro orbital e na cabeça do núcleo caudado. (NICE, CG31, 2005, p. 22 — Saxena et al., 1998; Whiteside et al., 2004)
• O tratamento eficaz (seja com medicação, seja com TCC) associa-se à reversão dos achados funcionais de neuroimagem em direção ao padrão de controles saudáveis — evidência de neuroplasticidade associada à resposta terapêutica. (NICE, CG31, 2005, p. 22 — Schwartz et al., 1996)
• Genética: pessoa com TOC tem 4 vezes mais chance de ter outro familiar com o transtorno do que uma pessoa sem TOC (OR = 4,0; IC95% 2,2-7,1). (NICE, CG31, 2005, p. 22 — Hettema et al., 2001)
• Relação com tiques/Tourette: cerca de 50% das pessoas com Tourette também têm TOC; TOC de início muito precoce (antes da puberdade) parece estar mais associado a história familiar positiva de TOC e a transtornos de tique. (NICE, CG31, 2005, p. 22)
• Especificidade serotoninérgica: a eficácia seletiva de inibidores da recaptação de serotonina (IRS/ISRS) no TOC — mesmo quando a depressão é rigorosamente excluída da amostra — é amplamente interpretada como evidência de que a serotonina é neurotransmissor central na etiologia e/ou manutenção do transtorno; drogas sem essa propriedade (ADTs clássicos, IMAOs) mostraram-se ineficazes em ensaios randomizados. (NICE, CG31, 2005, p. 22, 27)
• PANDAS/PANS: subgrupo de crianças cujo TOC pode ser desencadeado por infecção estreptocócica, com resposta imune que gera anticorpos que reagem de forma cruzada com os gânglios da base ("mimetismo molecular"); evidência ainda não sustenta imunomodulação ou profilaxia antibiótica de rotina — crianças desse grupo devem, por ora, receber os tratamentos convencionais (TCC/EPR e ISRS) com evidência estabelecida. (NICE, CG31, 2005, p. 22, 207-209)

4.2 Modelos psicológicos e cognitivos

Os modelos cognitivo-comportamentais atuais propõem que o modo como a pessoa interpreta seus próprios pensamentos intrusivos — e não a mera ocorrência do pensamento, universal na população geral — é o fator central de manutenção do TOC.

Fontes: (Cordioli, 2014, cap. 4, p. 77-98 — modelo do Registro de Pensamentos Disfuncionais, p. 434); (NICE, CG31, 2005, p. 23 — Clark, 2004; Rachman, 1997; Salkovskis et al., 1995; Frost & Steketee, 2002; Berle & Starcevic, 2005).

Há evidência de que pessoas com TOC de fato sustentam crenças mais fortes sobre a importância e o significado dos próprios pensamentos e sobre a responsabilidade por causar dano a outros, comparadas a pessoas sem TOC; a evidência de que essas crenças tenham papel causal na etiologia (e não apenas de manutenção) do transtorno ainda é limitada. (NICE, CG31, 2005, p. 23)

O TOC compartilha similaridades superficiais com o transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), mas há pouca evidência de um padrão de personalidade premórbido específico ou de associação causal específica entre os dois quadros. (NICE, CG31, 2005, p. 18, 24)

4.3 Fatores familiares, socioculturais e eventos de vida

• Eventos de vida importantes frequentemente precedem o início do TOC — não se pode concluir causalidade direta, mas em pessoas predispostas o evento pode funcionar como gatilho; o conteúdo das obsessões pode, em alguns casos, refletir temas relacionados ao evento vivido. (NICE, CG31, 2005, p. 23)
• Familiares frequentemente se envolvem nos rituais (respondendo perguntas de reasseguramento, participando de compulsões) — comportamento compreensível e que alivia o paciente no curto prazo, mas que tende a manter o transtorno (acomodação familiar); não há evidência de que a família "cause" o TOC. (NICE, CG31, 2005, p. 23)
• Fatores socioculturais moldam o conteúdo (não a estrutura) das obsessões — por exemplo, obsessões de natureza religiosa tendem a refletir crenças rígidas dentro do próprio contexto religioso do paciente, não necessariamente compartilhadas pela comunidade em geral; sensibilidade cultural é essencial ao abordar temas de higiene, sexualidade e blasfêmia. (NICE, CG31, 2005, p. 23-24)

5 · Avaliação clínica e instrumentos padronizados

5.1 O que investigar na consulta

Roteiro estruturado para investigação do ciclo obsessivo-compulsivo na entrevista clínica:

1. Intrusão — "Pensamentos ou imagens aparecem contra a sua vontade?"
2. Ameaça — "O que você teme que aconteça?"
3. Resposta — "O que você faz para aliviar ou impedir isso?"
4. Evitação — "O que você deixou de fazer por causa disso?"
5. Certeza — "Você checa mentalmente ou pede confirmação a outras pessoas?"

Depois, investigar sistematicamente: tempo consumido pelos sintomas, prejuízo funcional, grau de insight, curso (contínuo, episódico, flutuante) e envolvimento da família nos rituais (acomodação familiar).

A avaliação clínica completa do paciente com TOC deve incluir: identificação detalhada de obsessões e compulsões (lista de sintomas), grau de resistência e controle sobre elas, tempo ocupado, impacto funcional (trabalho, estudo, relações, autocuidado), grau de insight, comorbidades, história de tratamentos prévios (o que foi tentado, doses, tempo, adesão, resposta) e avaliação de risco de suicídio/autolesão, especialmente em quadros com depressão comórbida. (Cordioli, 2014, cap. 7, p. 136-154)

5.2 Instrumentos clínicos padronizados

Y-BOCS — Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos Yale-Brown

A Y-BOCS (Goodman et al., 1989c) é, disparadamente, a medida padrão-ouro de gravidade do TOC — instrumento semiestruturado dividido em checklist de sintomas e questionário de gravidade. A pontuação independe do tipo/número de obsessões e compulsões; envolve 10 itens (5 de obsessões, 5 de compulsões), cada um avaliando frequência, interferência, sofrimento, resistência e controle, pontuados de 0 a 4. É breve, bem validada, sensível à mudança, e tem utilidade clínica além do cenário de pesquisa — recomenda-se seu uso rotineiro para monitorar o progresso clínico. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413)

• Escore ≥30 na Y-BOCS: considerado gravemente doente. Escore ≤10: considerado em remissão. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413)
• Critério de resposta parcial: redução >25% mas <35% no escore da Y-BOCS. Não-resposta: redução <25%. Resposta plena/"respondedor": redução ≥35% associada à classificação de "melhorado" ou "muito melhorado" na CGI-I — diferente de outros transtornos psiquiátricos, em que o critério usual de resposta é 50% de redução de sintomas; uma redução de 35% na Y-BOCS já se associa a melhora clinicamente significativa na qualidade de vida do paciente com TOC. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413-414)

Outras medidas de desfecho recomendadas pela CANMAT/ICOCS (Tabela 2b)

Fonte: Tabela 2b (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413). Outras escalas para avaliar traços de personalidade obsessivo-compulsiva (associados a pior desfecho): CPAS e POPS.

Estrutura clássica da Y-BOCS (referência histórica/complementar)

• Estrutura: 10 itens — 5 sobre obsessões (tempo ocupado, interferência, sofrimento, resistência, controle) e 5 sobre compulsões (mesmas dimensões); escore total de 0 a 40. (Cordioli, 2014, p. 426)

OCI-R — Inventário de Obsessões e Compulsões (versão revisada)

Autoaplicável, 18 itens (0-4 cada), escore total de 0 a 72; mede frequência/aflição por sintomas obsessivo-compulsivos no último mês, cobrindo lavagem/contaminação, checagem, ordenação/simetria, obsessões puras, acumulação e neutralização. Validação brasileira por Souza, Foa, Meyer, Niederauer, Raffin e Cordioli (2008, Rev Bras Psiquiatr). (Cordioli, 2014, p. 430-431)

OBQ-44 — Obsessional Beliefs Questionnaire

Mede crenças/atitudes disfuncionais associadas ao TOC (não sintomas ou gravidade). 44 itens, escala Likert de 7 pontos, com 3 subescalas: Responsabilidade/Estimação de danos (RT); Perfeccionismo/Certeza (PC); Importância/Controle dos pensamentos (ICT). Validação brasileira por Bortoncello, Vivan, Gomes e Cordioli (2012). (Cordioli, 2014, p. 436-438)

FAS-IR — Escala de Acomodação Familiar para o TOC (versão pontuada pelo entrevistador)

Hetero-aplicada; avalia o grau em que familiares modificam rotinas/comportamentos para se adaptar ao TOC do paciente (reasseguramento, participação em rituais, facilitação de evitações). 12 domínios avaliados, cada um pontuado em escala de frequência de 0 a 4. Adaptação brasileira por Gomes, Calvocoressi, Van Noppen, Pato, Meyer, Braga et al. (2010); instrumento original de Calvocoressi et al. (1999). (Cordioli, 2014, p. 439-444)

Outros instrumentos do manual (anexos)

• Formulário 1 — "Posso ter TOC?": 9 afirmativas de rastreamento (sim/não); resposta positiva a uma ou mais sugere avaliação clínica mais aprofundada — não substitui entrevista nem escalas de gravidade. (Cordioli, 2014, p. 415)
• Formulário 2 — Lista de sintomas do TOC: levantamento extenso, organizado por categorias temáticas (contaminação, checagem, agressivo/sexual/blasfemo, simetria/ordenação, acumulação, somático, mental etc.), cada item pontuado de 0 a 4; base da construção do "mapa do TOC" e da hierarquia de exposição. (Cordioli, 2014, p. 416-425)
• Formulário 5 — Diário de sintoma / mapa do TOC: autorregistro (data, situação, obsessão, resposta comportamental, grau de perturbação) usado nas fases iniciais da TCC para identificar gatilhos e planejar a hierarquia. (Cordioli, 2014, p. 432-433)
• Formulário 6 — Registro de Pensamentos Disfuncionais (modelo ABCD): situação → pensamento automático/obsessão → consequência emocional/comportamental → crença disfuncional associada (das 7 crenças típicas: exagero do risco, exagero da responsabilidade, exagero do poder do pensamento, fusão pensamento-ação, pensamento mágico, intolerância à incerteza, perfeccionismo); ferramenta central da reestruturação cognitiva. (Cordioli, 2014, p. 434-435)

6 · Princípios de manejo e algoritmo geral de tratamento (CANMAT/ICOCS 2025)

6.1 Onde e com o quê iniciar o tratamento

Para a maioria das pessoas com TOC, o tratamento é melhor iniciado na atenção primária. O clínico geral costuma ter a visão mais abrangente da saúde e do histórico familiar do paciente, pode prescrever os tratamentos de primeira linha, e deve permanecer envolvido mesmo quando o cuidado é transferido a um serviço especializado. Casos mais complexos — sintomas mais graves, comorbidades, falha a tratamentos de primeira linha, ou preditores negativos/de risco — devem ser encaminhados precocemente a serviços de saúde mental designados; o pequeno número de pessoas com TOC altamente resistente ou refratário pode precisar de encaminhamento a serviços especializados de TOC resistente ao tratamento (TR-OCD), que podem oferecer TCC/EPR mais intensiva (incluindo internação), farmacoterapia avançada, neuroestimulação e neurocirurgia. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413)

Recomendações de princípios de manejo: indivíduos com TOC devem ter acesso a cuidado via clínico de atenção primária ou outro profissional de saúde mental (Nível 4); no caso de autoencaminhamento sem resposta, considerar consultar um especialista para determinar próximos passos (Nível 4); clínicos devem se familiarizar com as apresentações clínicas do TOC e investigar proativamente casos suspeitos, especialmente naqueles com familiar com TOC, dada a alta heritabilidade; recomenda-se avaliar risco de suicídio em todos os casos de TOC e identificar oportunidades de prevenção; recomenda-se reduzir a acomodação familiar (independentemente da idade) e monitorar continuamente o funcionamento psicossocial. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 414)

6.2 Com qual modalidade começar: farmacoterapia ou psicoterapia?

Recomendações de primeira linha incluem formas cognitivo-comportamentais de psicoterapia (TCC, Nível 1) e farmacoterapia com agentes serotonérgicos (ISRSs, Nível 1). Em princípio, decisões de tratamento em todas as etapas devem ser colaborativas e envolver o paciente, a família e o(s) clínico(s). A escolha do tratamento inicial deve basear-se em evidência de pesquisa sobre eficácia, disponibilidade do tratamento, preferência do paciente e fatores individuais que tornem uma modalidade mais ou menos adequada (ex.: adesão à terapia, contraindicações a ISRSs). Deve-se considerar a preferência do paciente ao selecionar a modalidade, reconhecendo que alguns pacientes evitam tratamentos psicológicos indutores de desconforto, como a EPR. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413)

Com base na evidência atual, ambas as intervenções psicológicas e farmacológicas parecem igualmente eficazes no curto prazo e são recomendações de primeira linha de tratamento (Nível 1). No entanto, embora ISRSs sejam eficazes na prevenção de recaída do TOC, a eficácia de longo prazo da TCC ainda não foi adequadamente avaliada. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413)

6.3 Dosagem, tempo até resposta e troca de tratamentos

Os efeitos da TCC e da medicação sobre os sintomas de TOC costumam ser graduais, e os benefícios se acumulam com o tempo — é importante evitar trocar ou descontinuar uma intervenção prematuramente. Efeitos adversos precoces, como ansiedade e desconforto com EPR, e efeitos colaterais gastrointestinais da medicação, costumam surgir antes dos sinais de melhora. Com adesão satisfatória, um ensaio de aproximadamente 12 semanas geralmente sinaliza a eficácia do tratamento. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 412-413)

A crença de que o efeito antiobsessivo dos ISRSs seria retardado em comparação ao efeito antidepressivo foi contestada por metanálise recente de ensaios duplo-cegos controlados por placebo: ISRSs superam o placebo já na segunda semana de tratamento, com 75-80% da melhora sintomática de curto prazo ocorrendo nas primeiras 6 semanas, havendo correlação dose-resposta positiva. Os autores concluem ser razoável continuar o tratamento por mais 4 semanas após atingir a dose máxima tolerada antes de considerar falha terapêutica. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413 — Issari et al., 2016)

6.4 Doença crônica e manutenção

O TOC é doença crônica e recidivante; mesmo em remissão, o objetivo do tratamento deve incluir a manutenção do bem-estar a longo prazo e a redução do risco de recaída. Como a recaída é comum, mesmo após a remissão é essencial discutir com o paciente o papel da medicação de longo prazo e o alto risco de recaída em caso de descontinuação. ISRSs e clomipramina mostraram-se eficazes na redução do risco de recaída; a duração do tratamento farmacológico deve ser considerada por pelo menos 12 meses, possivelmente indefinidamente, desde que a tolerabilidade seja aceitável (Nível 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413, 424)

• Estudos de descontinuação mostram taxas de recaída elevadas ao trocar SRI por placebo: de 31,9% (fluoxetina) a 94,4% (clomipramina); 67% (sertralina), 59% (paroxetina), 52% (escitalopram). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 424)
• Antes de reduzir/descontinuar um SRI, considerar cuidadosamente: tolerabilidade de longo prazo, coocorrência de sintomas depressivos e/ou ideação/tentativa suicida atual ou prévia, duração da doença e gravidade do TOC. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 424)
• Em cerca de um terço dos pacientes, sintomas residuais persistem apesar de tratamento prolongado e baseado em evidência; problemas funcionais (sono, funcionamento executivo) são comuns e podem se beneficiar de terapias ocupacionais estruturadas e cuidado multidisciplinar de longo prazo. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 414)

6.5 Algoritmo geral de tratamento do TOC em adultos (Figura 1)

Uma ou mais opções de tratamento em cada caixa podem ser tentadas antes de avançar para a etapa seguinte. A escolha entre as opções depende da preferência do paciente, comorbidades, acessibilidade, nível de insight e gravidade dos sintomas.

1. Primeira linha (2 opções): A) TCC/EPR — número adequado de sessões ao longo de 10-12 semanas; ou B) ISRS — doses crescentes até efetivo ou dose máxima, por pelo menos 12 semanas.
2. Se resposta nula/parcial: iniciar/adicionar TCC/EPR, aumentar sessões/frequência, ou trocar para terapia cognitiva (CT) — OU iniciar/adicionar um ISRS, trocar de ISRS, ou trocar para clomipramina.
3. Se resposta nula/parcial: adicionar CT ao TCC/EPR, trocar para ACT ou EMDR, adicionar TEAS — OU potencializar o SRI com aripiprazol, risperidona, haloperidol ou TCC/EPR — OU potencializar com TMS.
4. Se resposta nula/parcial: se ainda sem medicação, potencializar com ISRS (retornando à caixa B) — OU potencializar com lamotrigina, memantina, ou elevar para dose alta do ISRS atual — OU, se ainda sem psicoterapia, iniciar TCC/EPR (retornando à caixa A).
5. Se resposta nula/parcial: tratamento intensivo hospitalar (internação) — OU DBS/neurocirurgia.
6. Se resposta nula/parcial: usar outra opção de farmacoterapia de terceira linha para TOC resistente (Tabela 4a).

Fonte: Figura 1 (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 448).

7 · Psicoterapia: EPR, terapia cognitiva e outras modalidades

7.1 TCC com EPR — o tratamento psicoterapêutico de referência

A modalidade com maior evidência de eficácia para TOC é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), categoria ampla que inclui exposição e prevenção de resposta (EPR/ERP) e terapia cognitiva (CT). O primeiro passo do protocolo de EPR é a psicoeducação, seguida da construção de um plano de tratamento baseado em hierarquia de estímulos/situações. Os tipos de exposição incluem imaginária, in vivo e in vitro (realidade virtual). EPR avaliada em múltiplos ensaios e metanálises: eficaz e produz reduções significativas na gravidade do TOC comparada a controles (Nível 1 positivo). A maioria dos protocolos inclui 12-14 sessões (variando de 5 a 23), com baixa taxa de abandono comparada a outros comparadores ativos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 424-425)

A terapia cognitiva (CT) parte do modelo de que apreciações cognitivas problemáticas — superestimação de ameaça, responsabilidade inflada, perfeccionismo, intolerância à incerteza, fusão pensamento-ação — são o problema central subjacente ao TOC. Avaliada em múltiplos ensaios comparando a outras intervenções psicológicas, ISRSs e/ou espera; eficaz para TOC (Nível 1 positivo), com duração típica de cerca de 16 sessões (2-22, 60min individual/2,5h grupo), disponível em formato individual e em grupo. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 425)

7.2 Linhas de evidência para as diferentes modalidades psicológicas

Fonte: Tabela 3d (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419).

Formato de entrega: individual, grupo e digital

• TCC/ERP entregue pela internet (ICBT) tem evidência de Nível 1 e é considerada primeira linha, especialmente útil para ampliar o acesso a cuidado especializado; tratamentos guiados por terapeuta tendem a ser superiores aos autoguiados (Nível 2). TCC presencial permanece recomendada para quadros de maior gravidade (Nível 2). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419, 430-431 — Tabela 3f)
• Biblioterapia metacognitiva e TCC entregue por aplicativo de celular têm evidência de Nível 3 — terceira linha. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419, Tabela 3f)

7.3 Recomendações de primeira linha e manejo de resposta parcial

Se falha ou resposta parcial ao tratamento de primeira linha: primeira recomendação é tentar outro terapeuta e/ou aumentar a frequência/"dose" de sessões de TCC/EPR (Nível 4). Até metade dos pacientes pode não responder adequadamente ao tratamento de primeira linha. Segunda linha em populações não-resistentes: ACT ou EMDR. Terceira linha: reescrita de imagens, mindfulness com biofeedback por EEG, e terapia metacognitiva. A estimulação elétrica transcutânea de acupontos (TEAS) pode ser adjunto viável (Nível 4), mas com evidência de base de apenas Nível 2 e disponibilidade limitada.

Combinação de tratamento (TCC/EPR + SRI) é melhor do que SRI isolado, mas igualmente eficaz que TCC/EPR isolada (Nível 1). Recomendação: usar preferencialmente tratamento combinado sobre monoterapia com SRI, mas monoterapia com TCC também é apropriada em vez de combinação — a escolha entre monoterapia e combinação deve considerar gravidade, comorbidade e preferência do paciente. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 428-430)

Em pacientes com resposta parcial ou não-resposta a ISRS, há forte evidência para adicionar TCC/EPR (Nível 1) — inclusive em tratamentos intensivos internados, onde metanálise (N=2.306) encontrou tamanho de efeito robusto (g=1,87) com redução média de 10,7 pontos na Y-BOCS; ser casado/coabitar foi preditor consistente de melhor desfecho, enquanto acumulação e uso de álcool comórbidos foram preditores consistentes de pior desfecho. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 432 — Veale et al., 2016)

7.4 EPR na prática clínica (complemento técnico — Cordioli, 2014)

A EPR nasceu do trabalho pioneiro de Victor Meyer, que aplicou exposição ativa a estímulos temidos associada à prevenção de rituais em dois casos publicados em 1966. A habituação — fenômeno natural que permite deixar de reagir a um estímulo repetido — é a base biológica da EPR, associada à memória implícita/procedural. (Cordioli, 2014, p. 102-103)

• Exposição: contato planejado, gradual e sistemático com o gatilho, medo ou incerteza evitados — construção de hierarquia de situações temidas, com exposição in vivo (preferencial) e/ou imaginal. (Cordioli, 2014, cap. 5, p. 99-116)
• Prevenção de resposta: não realizar a compulsão, a neutralização, a evitação ou o pedido de reasseguramento durante e após a exposição — inclui identificar e bloquear rituais mentais (compulsões cobertas) e "comportamentos de segurança" sutis. (Cordioli, 2014, cap. 5)
• Objetivo do novo aprendizado: não é produzir certeza absoluta, e sim aprender a tolerar a incerteza sem a necessidade do ritual. (Cordioli, 2014, cap. 5)
• A avaliação clínica estruturada e a formulação de caso (Cordioli, cap. 7) antecedem o início do tratamento (cap. 8) — psicoeducação, aliança terapêutica, contrato terapêutico e motivação para a EPR; a continuação, alta e prevenção de recaídas (cap. 9) envolvem consolidação das habilidades, redução gradual da frequência das sessões e identificação precoce de sinais de recaída. (Cordioli, 2014, cap. 7-9, p. 136-190)

8 · TCC por dimensão sintomática

O manual de Cordioli dedica um capítulo a cada uma das principais dimensões sintomáticas do TOC, detalhando fenomenologia, crenças subjacentes específicas e adaptações técnicas da EPR/terapia cognitiva. Resumo comparativo:

8.1 Medos de contaminação e lavagens excessivas

• Pacientes classificam mentalmente objetos/locais/pessoas em um "ranking" de segurança quanto à contaminação, evitando sistematicamente o que é percebido como "não seguro". (Cordioli, 2014, p. 195)
• Hipervigilância a fontes externas de contaminação (secreções, curativos, fezes de animais, manchas de sangue); neutralizações e reasseguramentos persistem mesmo após lavagem — caso ilustrativo: paciente repetiu teste de HIV mais de 40 vezes em 2 anos. (Cordioli, 2014, p. 195-196)
• Caso ilustrativo de gravidade: paciente de 65 anos, TOC desde os 8, dedicando em média 3h/dia à limpeza — mais de 62 mil horas (>7 anos de vida) somente em rituais de limpeza. (Cordioli, 2014, p. 196)
• Emoção nuclear frequentemente é o nojo (disgust), não apenas o medo — implica abordagem terapêutica que trabalhe a habituação ao nojo, além da reestruturação do risco superestimado de contaminação/doença. (Cordioli, 2014, cap. 10, p. 191-214)

8.2 Dúvidas obsessivas e verificações compulsivas

• Crença nuclear: responsabilidade inflada por prevenir dano a si ou a outros, associada à intolerância à incerteza — o paciente checa repetidamente fechaduras, eletrodomésticos, documentos, para obter uma certeza que nunca é suficiente. (Cordioli, 2014, cap. 11, p. 215-237)
• A checagem repetida pode paradoxalmente prejudicar a confiança na própria memória (efeito bem documentado na literatura cognitiva), reforçando o ciclo de dúvida. (Cordioli, 2014, cap. 11)

8.3 Obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou blasfemo

• Fusão pensamento-ação é a crença nuclear mais característica: o paciente interpreta o simples fato de ter tido o pensamento como moralmente equivalente a desejar ou já ter começado a realizar o ato — daí o intenso sofrimento e a busca de reasseguramento/confissão. (Cordioli, 2014, cap. 12, p. 238-260)
• Escrupulosidade religiosa e pensamentos/rituais supersticiosos também são abordados neste capítulo, com estratégias de exposição ao pensamento (sem neutralização) como núcleo do tratamento. (Cordioli, 2014, p. 238-260)
• Reforço clínico central: obsessão agressiva/sexual não equivale a intenção — ver quadro na seção 3.4 deste material. (NICE, CG31, 2005, p. 45; Cordioli, 2014, cap. 12)

8.4 Obsessões e compulsões por simetria, ordenação, sequência ou alinhamento

• Nem sempre há uma catástrofe claramente formulada por trás do sintoma; o motor frequentemente é a experiência "just right / not just right" — sensação de desconforto físico/perceptivo de que algo "não está certo", aliviada apenas por repetir o ato até "sentir-se bem". (Cordioli, 2014, cap. 13, p. 261-277; ver também p. 16)
• A EPR nessa dimensão foca na tolerância à sensação de incompletude, e não apenas na redução do medo — implica adaptações técnicas específicas em relação às dimensões de contaminação/checagem. (Cordioli, 2014, cap. 13)

8.5 Acumulação compulsiva e transtorno de acumulação

• Desde o DSM-5, o transtorno de acumulação (hoarding disorder) é reconhecido como categoria diagnóstica distinta do TOC — embora historicamente descrito como "acumulação compulsiva" dentro do espectro obsessivo-compulsivo, e ainda inserido no mesmo capítulo do DSM-5 ("Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados"). (Cordioli, 2014, Prefácio p. viii, cap. 14, p. 278-302)
• Envolve dificuldade persistente em descartar/separar-se de pertences, independentemente do seu valor real, com acúmulo que compromete o uso pretendido dos espaços; costuma ter insight mais pobre e resposta mais lenta ao tratamento convencional do que outras dimensões do TOC. (Cordioli, 2014, cap. 14; NICE, CG31, 2005, p. 16, 18)
• A distinção clínica é importante: quando a acumulação decorre diretamente de outras obsessões (ex.: medo de contaminação ao descartar algo, ou necessidade de simetria/completude de uma coleção), permanece mais próxima do TOC clássico; quando é primária e desvinculada de outra obsessão, corresponde ao transtorno de acumulação (DSM-5). (Cordioli, 2014, cap. 14)

9 · Farmacoterapia

9.1 Princípios gerais

Agentes serotonérgicos (SRIs, englobando ISRSs e clomipramina) são amplamente considerados de primeira linha para o manejo farmacológico do TOC. De acordo com a metanálise mais recente e abrangente disponível, ISRSs e clomipramina são significativamente superiores ao placebo (Nível 1 positivo). Segundo metanálises e comparações diretas, os ISRSs não diferem entre si em eficácia — não há evidência de que um seja superior aos outros (Nível 1). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 415-416)

Clomipramina há muito é considerada superior aos ISRSs em ensaios antigos (com avaliações incompletas e análises "completers only"), mas metanálises e comparações diretas atuais mostram que sua superioridade não é estatisticamente significativa, e é apenas marginal quando ensaios antigos incompletos são excluídos. Clomipramina tem tolerabilidade ligeiramente pior que os ISRSs (efeitos anticolinérgicos, obstipação, hipotensão ortostática, ganho de peso, sedação); risco de arritmia (prolongamento de QTc <1/1.000, torsade de pointes <1/10.000), convulsões (<0,1% em doses regulares), interações medicamentosas e toxicidade hepática em superdosagem são preocupações de segurança importantes. Por isso, é considerada medicação de SEGUNDA linha. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 415-416)

9.2 Doses recomendadas (Tabela 3c — TOC não resistente ao tratamento)

• * Doses de até 30-50 mg/dia foram eficazes em ensaios clínicos, mas doses maiores que 20 mg/dia não são recomendadas devido ao risco de prolongamento de QT, e devem ser usadas com cautela em pacientes acima de 65 anos, com ECG regular para doses maiores que 20 mg.
• ** Doses de até 80 mg/dia foram eficazes, mas doses maiores que 40 mg/dia não são recomendadas pelo mesmo risco de QT; cuidado adicional em metabolizadores lentos de CYP2C19 e em maiores de 65 anos (dose máxima 20 mg/dia); ECG regular recomendado para doses maiores que 40 mg.
• *** Doses diárias acima de 250 mg (estudos usaram até 300 mg) aumentam significativamente o risco de convulsões e arritmias cardíacas.

Fonte: Tabela 3c (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 417).

9.3 Escolha do agente por perfil de efeitos colaterais e comorbidade

• Paroxetina pode induzir mais ganho de peso comparada a outros ISRSs; citalopram (acima de 40 mg) e escitalopram (de forma dose-dependente) podem causar prolongamento de QTc. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 416)
• Fluvoxamina, paroxetina e fluoxetina inibem os citocromos CYP1A2, 2C9, C219 e 3A4 (fluvoxamina) e CYP2D6 (paroxetina/fluoxetina) — atenção a interações medicamentosas; monitorar hiponatremia, especialmente em idosos e em uso concomitante de diuréticos tiazídicos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 416)

Tratamento farmacológico por comorbidade (Tabela 3b — recomendações de especialistas)

Fonte: Tabela 3b (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419).

9.4 Titulação, duração e retirada

• Aumentar a dose gradualmente até a dose máxima tolerada; ensaio adequado dura pelo menos 12 semanas na dose máxima. Doses mais altas de ISRS associam-se a maior redução na Y-BOCS comparadas a doses médias/baixas (Nível 1) — estratégia de "super-dose" (ex.: sertralina até 400 mg, escitalopram até 40 mg) mostrou resultados positivos e boa tolerabilidade em não-respondedores parciais, mas apenas sob supervisão especializada e monitoramento cardíaco quando aplicável. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 417, 436)
• Se efetivo, manter por pelo menos 12 meses; considerar manutenção indefinida dependendo de gravidade, número de episódios/recaídas e tolerabilidade (Nível 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413, 424)
• Antes de reduzir/descontinuar, avaliar tolerabilidade de longo prazo, sintomas depressivos, ideação/tentativa suicida atual ou prévia, duração e gravidade da doença; ao suspender, reduzir a dose gradualmente ao longo de semanas para minimizar sintomas de descontinuação. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 424)

9.5 Complemento técnico e histórico (Cordioli / NICE)

• Cordioli recomenda aumentar gradualmente até as doses médias recomendadas, avaliando resultado em 8-9 semanas; se nenhuma modificação da intensidade dos sintomas, usar doses máximas. (Cordioli, 2014, p. 310)
• A diretriz NICE (2005) já recomendava não usar antipsicóticos em monoterapia, nem benzodiazepínicos de rotina, para tratar TOC — recomendações hoje reafirmadas e detalhadas pela CANMAT/ICOCS (ver seção 10, potencialização). (NICE, CG31, 2005, p. 176)

10 · TOC resistente ao tratamento: potencialização farmacológica

10.1 Definições

Aproximadamente 40-60% dos pacientes com TOC permanecem sem resposta à(s) farmacoterapia(s) de primeira/segunda linha, isolada ou combinada, sendo considerados resistentes ao tratamento. Resistência é tipicamente definida como falha em dois ensaios adequadamente dosados de ISRSs, com duração mínima de 8-12 semanas cada; ensaio fracassado é geralmente definido como falha em atingir Y-BOCS total ≤16, redução >25% no escore, e/ou classificação CGI de "muito melhorado". Situações em que o paciente não tolerou o primeiro tratamento não são consideradas ensaio fracassado. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 433)

Os termos "resistente" e "refratário" são frequentemente usados como sinônimos, mas representam construtos distintos: refratário ao tratamento refere-se ao nível mais alto de resistência, em que o paciente não responde a nenhum dos tratamentos disponíveis, incluindo três ou mais ensaios de aumento com clomipramina e/ou TCC, além de potencialização de ISRS. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 433 — Fineberg et al., 2015)

10.2 Estratégias de potencialização — visão geral e recomendações-chave

A evidência atual para TOC resistente sustenta começar com antipsicóticos/moduladores de dopamina-serotonina adjuvantes — nomeadamente aripiprazol ou risperidona, ou haloperidol — e, secundariamente, potencialização com o agente glutamatérgico lamotrigina, com memantina, ou com ISRS em dose alta. Um ensaio de potencialização deve durar pelo menos 8 semanas antes de se avaliar o benefício clínico. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 439)

10.3 Tabela completa de potencialização farmacológica (Tabela 4a)

Agentes dopaminérgicos

• * Quando a gravidade basal da Y-BOCS foi controlada em reanálise, tanto quetiapina quanto olanzapina se tornaram positivas — considerar avaliação caso a caso conforme perfil de tolerabilidade (risco metabólico com olanzapina/quetiapina).
• Como classe, antipsicóticos/SDMs adjuvantes têm evidência de Nível 1 (metanálise em rede, N=1216: MD -4,09 no Y-BOCS total vs. placebo), eficazes em cerca de 1/3 dos pacientes resistentes a SRI. Haloperidol é amplamente disponível em países de baixa/média renda e bem tolerado em estudos comparativos, sustentando sua recomendação de primeira linha. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 434-435)

Agentes glutamatérgicos

• Lamotrigina: bem tolerada (cefaleia, fadiga, sedação, rash benigno); raramente pode desencadear síndrome de Stevens-Johnson — usar com titulação gradual e cautelosa. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 436)
• Memantina: dose de 20 mg/d associada a maior redução na Y-BOCS que doses menores; bem tolerada, efeitos adversos leves e transitórios. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 437)
• Cetamina: efeito rápido (horas) relatado em relatos de caso, mas evidência de RCTs é mista; pode ser considerada em situações que priorizam resposta rápida (ideação suicida significativa, gravidade severa após falha dos outros tratamentos), com cautela dada a falta de dados de segurança de longo prazo e potencial de abuso — exige triagem para histórico de abuso de substâncias. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 437)

Agentes serotonérgicos

• * Uma metanálise em rede achou ondansetron o melhor tratamento para TOC resistente (SMD -2,01), mas com alto risco de viés e GRADE baixo; um grande RCT multicêntrico com dose baixa foi encerrado por falta de eficácia. Efeitos adversos geralmente leves (diarreia, constipação, cefaleia).
• ** Apesar de resultados positivos preliminares, preocupações de segurança sobre uso de psilocibina fora de ambiente estruturado impedem recomendação neste momento.

Opioides e outros agentes

Fonte: Tabela 4a completa (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 422-423, 433-440).

10.4 Combinando farmacoterapia e psicoterapia em TOC resistente

Em pacientes com resposta parcial/não-resposta a ISRS, a adição de TCC/EPR é recomendada com evidência de Nível 1. Em RCT com 100 adultos com resposta parcial a doses adequadas de ISRS, a adição de TCC foi significativamente melhor do que risperidona adjuvante ou placebo: 80% dos que receberam TCC tiveram redução ≥25% no Y-BOCS, vs. 23% (risperidona) e 15% (placebo). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 439 — Simpson et al., 2013a)

10.5 Imunoterapia — uma fronteira emergente

Há evidência crescente de disfunção imune inata/adaptativa e inflamação persistente de baixo grau em TOC resistente (níveis elevados de IL-1β, IL-6 e TNF-α), mas biomarcadores específicos com sensibilidade/especificidade adequadas para direcionar tratamento permanecem incertos. Rituximabe (anti-CD20) mostrou resposta em apenas 1 de 10 adultos com TOC resistente em estudo piloto aberto. Agentes modificadores de inflamação (minociclina, NAC, celecoxib) foram testados com evidência ainda limitada — amostras pequenas e marcadores inflamatórios não medidos de forma consistente. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 439-440)

11 · Neuroestimulação e neuromodulação

Crescente evidência aponta que transtornos psiquiátricos se associam à atividade neural patológica em circuitos discretos do cérebro, e um circuito cerebral compartilhado para o TOC foi recentemente identificado. Modalidades de neuroestimulação são geralmente recomendadas para TOC resistente ao tratamento — elegibilidade tipicamente após falha em SRI e TCC/EPR. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 439-440)

11.1 Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) — Tabela 4b

A maior parte da pesquisa em TMS visa a rede órbito-frontal-estriatal-pálido-talâmica, incluindo córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), órbito-frontal (OFC), pré-frontal medial (mPFC), cíngulo anterior (ACC) e área motora suplementar (SMA/pré-SMA). Protocolos incluem rTMS (repetitivo), dTMS (deep TMS, coils H, alvos mais profundos) e TBS (theta burst stimulation, sessões de 3 minutos). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 440)

Fonte: Tabela 4b (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 424, 442).

• Aprovações regulatórias: FDA aprovou dTMS BrainsWay coil H-7 em 2018 e MagVenture Cool D-B80 em 2020 como tratamento adjuvante para TOC em adultos; Health Canada aprovou o sistema Brainsway H-7 em 2021. Outros dispositivos rTMS aprovados pelo FDA incluem MagVenture Cool DB80, NeuroStar Advanced Therapy e Magstim Horizon 3.0. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 441)
• Segurança: risco geral baixo — cefaleia leve transitória, dor local/cervical/dentária e parestesia são os efeitos mais comuns; convulsão é o evento mais temido, mas com risco muito baixo (<1%); sem diferença significativa de risco entre rTMS, TBS ou TMS acelerado. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 440)

11.2 Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) — Tabela 5a

Fonte: Tabela 5a (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 444).

11.3 Eletroconvulsoterapia (ECT), DBS e neurocirurgia ablativa (APN) — Tabela 5b

Fonte: Tabela 5b (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 445). TOC refratário: maior nível de resistência, sem resposta a nenhum tratamento disponível, incluindo 3+ SRIs e potencialização com clomipramina e/ou TCC.

11.4 Algoritmo integrado (recapitulação da Figura 1)

Potencialização com TMS surge como opção já na terceira etapa do algoritmo (após falha de EPR/ISRS de primeira linha e de uma segunda tentativa de otimização); DBS/neurocirurgia surgem apenas na quinta etapa, após tratamento intensivo hospitalar ter sido considerado — reforçando que a neuroestimulação não invasiva deve ser tentada antes das opções invasivas. Ver seção 6.5 para o algoritmo completo.

12 · Terapias complementares e alternativas

Faltam evidências claras e fortes para tratamentos complementares e alternativos no TOC; nenhum recebeu recomendação de primeira ou segunda linha. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 432-433)

Fonte: Tabela 3i (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 420, 432-433).

• Revisão sistemática recente encontrou associação significativa entre exercício físico regular e melhora na gravidade do TOC (g=1,33) em análise agregada, mas com risco de viés moderado a grande e resultados mistos entre RCTs individuais — não recomendado como tratamento isolado, mas pode ser incentivado como parte de um estilo de vida saudável. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 432-433)

13 · TOC e a família: acomodação familiar e formatos alternativos de TCC

13.1 Acomodação familiar

Acomodação familiar é o conjunto de modificações que os familiares fazem em seus próprios comportamentos e rotinas para se adaptar aos sintomas do paciente — prestar reasseguramento repetido, participar ativamente dos rituais, facilitar evitações, assumir responsabilidades do paciente, modificar a rotina pessoal e da família. (Cordioli, 2014, cap. 17, p. 337-350; Formulário 8 — FAS-IR, p. 439-444)

É um comportamento compreensível — reduz o sofrimento do paciente e da família no curto prazo — mas clinicamente relevante, pois tende a manter e reforçar o ciclo do TOC (alívio imediato → manutenção do transtorno a longo prazo). O CANMAT/ICOCS 2025 confirma esse achado também na população pediátrica: acomodação familiar correlaciona-se com maior gravidade do TOC, embora não prediga isoladamente a mudança de gravidade pré-pós-tratamento (meta-análise de Hermida-Barros et al., 2024). (NICE, CG31, 2005, p. 23; CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446)

12 domínios avaliados pela FAS-IR

• Provendo reasseguramento
• Assistindo aos rituais do paciente
• Esperando pelo paciente
• Contendo-se para não dizer ou fazer coisas
• Participando das compulsões
• Facilitando as compulsões
• Facilitando a evitação
• Tolerando comportamentos estranhos/rompimento doméstico
• Ajudando o paciente com tarefas da vida diária/decisões simples
• Assumindo as responsabilidades do paciente
• Modificando a rotina pessoal do familiar
• Modificando a rotina da família

(Cordioli, 2014, p. 439-444)

Intervenção familiar na prática

• Psicoeducação da família sobre a natureza involuntária dos sintomas e sobre o papel da acomodação na manutenção do ciclo. (Cordioli, 2014, cap. 17)
• Redução gradual e negociada da acomodação como parte integrada do plano de EPR, evitando confronto abrupto que aumente sofrimento familiar sem preparo adequado. (Cordioli, 2014, cap. 17; NICE, CG31, 2005, p. 126)
• Familiar/cuidador pode atuar como co-terapeuta na EPR quando apropriado e desejado por ambas as partes. (NICE, CG31, 2005, p. 125, recomendação 5.7.1.10) [grau B]
• Programa SPACE (Supportive Parenting for Anxious Childhood Emotions): opção emergente que intervém exclusivamente sobre o comportamento dos pais — reduzindo a acomodação familiar — sem exigir participação direta da criança/adolescente; útil quando o paciente jovem não colabora com o tratamento direto. Um ECR recente (Storch et al., 2024) encontrou desfechos comparáveis aos da EPR tradicional (nível de evidência 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 448)

13.2 Terapia cognitivo-comportamental em grupo (formato alternativo)

A TCC em grupo para pacientes com TOC é abordada como formato alternativo ao atendimento individual, com potencial ganho de custo-efetividade e de fatores terapêuticos próprios do grupo (normalização, suporte mútuo, modelagem de enfrentamento). (Cordioli, 2014, cap. 18, p. 351-369)

Em crianças/adolescentes, um ensaio controlado (Barrett et al., 2004) mostrou que a terapia em grupo foi um pouco mais eficaz que a individual na redução de ansiedade, embora a evidência seja limitada a um único estudo. (NICE, CG31, 2005, p. 111-119)

Tratamentos de baixa intensidade, incluindo TCC em grupo com EPR, podem ser oferecidos quando o prejuízo funcional é leve e/ou por preferência do paciente. (NICE, CG31, 2005, p. 124, recomendação 5.7.1.2) [grau C]

O CANMAT/ICOCS 2025 classifica a TCC em grupo (adultos) como nível de evidência 2, indicada como segunda linha frente à EPR individual presencial (nível 1, primeira linha) — ver Tabela 3d na Seção 7 deste material. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419)

14 · TOC na infância e adolescência (CANMAT/ICOCS 2025, Seção 6)

14.1 Apresentação clínica e curso

Os critérios DSM-5 para TOC são essencialmente os mesmos em crianças/adolescentes e em adultos, mas há diferenças desenvolvimentais importantes: crianças podem apresentar-se mais frequentemente apenas com compulsões, já que obsessões são menos proeminentes nas mais jovens; muitas não conseguem articular o objetivo das compulsões, que em subgrupo substancial são impulsionadas pelo alívio de mal-estar/desconforto em vez de responderem a cognições obsessivas. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 445 — Swedo et al., 1989; Selles et al., 2014; Geller et al., 2021)

• Insight pobre é convencionalmente considerado mais típico do TOC pediátrico; porém, meta-análise recente encontrou que 89% dos jovens tinham insight de razoável a excelente, com idade mais jovem associada a pior insight. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 445 — Selles et al., 2018)
• Início tipicamente precoce, com relatos de distribuição etária bimodal (pico ~10 anos e novo pico no início dos 20 anos) ou de aumento estável de incidência com a idade; maior proporção de homens no TOC de início precoce; idade de início mais precoce associa-se a maior taxa de TOC em parentes de primeiro grau. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 445-446)
• Acomodação familiar (FA): no curto prazo alivia o sofrimento, mas reforça os sintomas no longo prazo ao sabotar os princípios de EPR (impede extinção do medo/habituação). Meta-análise (Hermida-Barros et al., 2024): FA moderada em coortes pediátricas, correlacionada com gravidade do TOC, mas sem valor preditivo isolado de mudança de gravidade; diminui com TCC individual e focada na família. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446)

Comorbidade em crianças e adolescentes

• Comorbidade é a regra, não exceção: 64% dos pacientes pediátricos têm ao menos um transtorno concorrente (revisão sistemática, Sharma et al., 2021). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446)
• Transtornos de ansiedade são os comórbidos mais comuns (média 31%; faixa 13-70%); TDM comórbido em 17% (vs. 40% em adultos); comorbidade com TDAH e transtornos de tique é alta, particularmente em meninos — descrita como tríade familiar TOC + tique + TDAH. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446 — Geller et al., 2000; Leckman et al., 2010)
• Taxas de co-ocorrência TDAH-TOC maiores em jovens (média 19%) do que em adultos (média 9%). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446 — Abramovitch et al., 2015)
• Rituais de acumular/guardar/colecionar afetam até 25% dos jovens com TOC, sem evidência de que impliquem quadro mais grave (diferente do observado em adultos); resposta à TCC não é prejudicada por sintomas de hoarding. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446 — Højgaard et al., 2019; Rozenman et al., 2019)

PANDAS/PANS

Subtipo descrito na literatura, de início agudo e dramático, com fisiopatologia putativa pós-infecciosa/imunomediada e inflamatória — originalmente ligado a infecções estreptocócicas do grupo A (PANDAS), com designação ampliada para PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) quando outras causas infecciosas/não infecciosas são incluídas. Validade nosológica permanece controversa e não há biomarcadores diagnósticos validados. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446 — Swedo et al., 1998, 2012)

• Diagnóstico de PANS exige início súbito e escalada rápida de sintomas de TOC ou restrição alimentar severa, mais ao menos 2 de: ansiedade; labilidade emocional/depressão; agressão-irritabilidade/oposição; regressão comportamental; deterioração escolar; anormalidades sensoriais/motoras (inclui tiques de início recente); sintomas somáticos (sono, enurese, frequência urinária). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446 — Swedo et al., 2012)

14.2 Mensuração da gravidade

Padrão-ouro: Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS) — entrevista semiestruturada de 10 itens, pontuação 0-40, ≥30 indicando doença grave. A CY-BOCS-II foi desenvolvida para corrigir limitações psicométricas e deve eventualmente substituir a CY-BOCS. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446-447 — Scahill et al., 1997; Cervin et al., 2022; Storch et al., 2019)

• Definição de remissão/resposta (meta-análise de 21 ECRs, N=1234): remissão = CY-BOCS ≤ 12 (sensibilidade 82%, especificidade 85%) + CGI-I ≤ 2; resposta = redução de 35% no CY-BOCS + CGI-I ≤ 2. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 447 — Farhat et al., 2021)
• Outras medidas: COIS-R (impacto funcional), OCI-CV-R, C-FOCI, ChOCI-R, Toronto OC Scale (autorrelato); FAS-IR/FAS-SR (acomodação familiar). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 447, 449)

14.3 Tratamento psicológico

A TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR) é o tratamento psicoterapêutico de primeira escolha para crianças/adolescentes com TOC (nível de evidência 1), com alta eficácia confirmada por múltiplas metanálises. ISRS podem ser introduzidos precocemente, isolados ou combinados (nível de evidência 1). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 447 — Cervin et al., 2023; Sanchez-Meca et al., 2014; Uhre et al., 2020)

• Meta-análise de rede (Cervin et al., 2023): TCC presencial não difere significativamente de ISRS nem do tratamento combinado, mas é superior à lista de espera, placebo em pílula e diversas modalidades de psicoterapia. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 448)
• TCC familiar (fCBT) tem efeitos maiores quando há envolvimento parental moderado-alto (d=2,20 vs. d=1,31 com baixo envolvimento); Freeman et al. (2014, 5-8 anos): remissão em 72% no grupo fCBT vs. 41% no relaxamento familiar. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 449 — Sanchez-Meca et al., 2014; Freeman et al., 2014)
• TCC em grupo: nível de evidência 3, segunda linha. TCC entregue por internet, telefone ou webcam: alternativas de segunda linha (níveis 2-3), com eficácia comparável entre si e à presencial em algumas meta-análises de rede. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 450)
• Programa SPACE (foco nos pais, sem exigir participação direta da criança): ECR recente encontrou desfechos comparáveis à EPR tradicional em amostra com ~50% de TOC primário (nível de evidência 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 448 — Storch et al., 2024)

Tabela 6b — Linhas de tratamento e níveis de evidência para psicoterapia no TOC pediátrico (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 450).

14.4 Tratamento farmacológico

ISRS têm effect size moderado vs. placebo (d=0,46, nível de evidência 1). Clomipramina é estatisticamente superior aos ISRS na comparação indireta com placebo (nível 1), mas apresenta mais efeitos adversos (QTc, boca seca, constipação, sedação) e mais descontinuações — por isso é recomendada apenas como segunda linha em crianças/adolescentes. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 451 — Geller et al., 2003b; Varigonda et al., 2016)

• Diferente do observado em adultos, altas doses de ISRS não se associam a maior resposta em jovens (Bloch & Storch, 2015); titulação lenta, aumentando a cada 3 semanas até dose máxima tolerada (AACP). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 451)
• Escitalopram, apesar de bom perfil de segurança, exige atenção ao QTc; ISRS em geral bem tolerados, mas atenção à "ativação comportamental" (mais comum em pré-púberes) e a distúrbios de função sexual em adolescentes. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 451-452)
• Meta-análise de eventos adversos induzidos por ISRS/ISRN restrita a TOC/ansiedade pediátrica não mostrou aumento de suicidalidade (diferente do observado em depressão pediátrica). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 452 — Strawn et al., 2015)
• Tratamento farmacológico bem-sucedido deve continuar por 12 meses; descontinuação gradual ao longo de meses para evitar fenômenos de descontinuação. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 452 — Geller & March, 2012)

Tabela 6c — Farmacoterapia no TOC pediátrico (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 454). *Ver ressalvas de QTc (escitalopram) e de aprovação regulatória/risco de suicídio (paroxetina) no texto. **Boa evidência de eficácia, mas sem aprovação do FDA para TOC pediátrico.

14.5 Tratamento combinado e TOC pediátrico resistente ao tratamento

Estudo POTS: remissão em 53,6% dos pacientes recebendo TCC + sertralina, superior à monoterapia de cada modalidade isolada (nível 2). Meta-análise de 18 ensaios (Sanchez-Meca et al., 2014): d=1,70 para combinação, d=1,20 para TCC isolada, d=0,75 para medicação isolada. Meta-análises de rede mais recentes (Ivarsson et al., 2015; Cervin et al., 2023) sugerem que a combinação não acrescenta ganho significativo sobre a TCC isolada, mas que adicionar TCC à medicação isolada tem efeito aditivo substancial. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 452)

• Recomendação: tratamento combinado ISRS + TCC deve ser considerado quando há gravidade moderada-grave e/ou comorbidades (nível 1, primeira linha). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 452)
• Não há definição consensual de resistência/refratariedade pediátrica (menos rigorosa quanto ao nº de ISRS exigido do que em adultos); ensaio adequado = dose ótima por >8 semanas na dose máxima e ≥12 semanas no total. POTS: 25-33% dos jovens não respondem ao tratamento de primeira linha. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 453 — Younus et al., 2024)
• Não-resposta a ISRS isolado: considerar aumento da "dose" de TCC (mais sessões) e/ou trocar/combinar ISRS (nível 2-3); aumento com aripiprazol ou risperidona é a estratégia farmacológica mais estudada (níveis 4), com 56-59% de resposta em séries de caso; iniciar com doses baixas (risperidona 0,5mg/d; aripiprazol 2mg/d) e monitorar síndrome metabólica. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 453-455 — Masi et al., 2010, 2013; Ardic et al., 2016)
• Evidência mais fraca (nível 4, casos/séries pequenas) para aumento com memantina, NAC (resultados mistos), e clomipramina combinada a ISRS (atenção a interações CYP450); D-cicloserina não é recomendada como adjuvante à EPR (nível 2, negativo). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 455)

14.6 Prevenção de recaída

Estudo NordLOTS (seguimento de 3 anos): 90% respondedores (CY-BOCS ≤15) e 73% em remissão (CY-BOCS ≤10), sem diferença entre TCC estendida e tratamento medicamentoso. Taxas de recaída após retirada de ISRS variam de 32% (sem comorbidade) a 59% (≥3 comorbidades) — reforçando a manutenção mínima de 12 meses após resposta. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 455 — Melin et al., 2020; Geller et al., 2003a)

Figura 2 — Algoritmo de tratamento do TOC pediátrico (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 459)

1. Três opções de primeira linha, conforme preferência do paciente/família, comorbidades, acessibilidade, insight e gravidade: (A) TCC/EPR por 12-14 semanas; (B) ISRS em doses crescentes por ≥12 semanas; (C) combinação TCC+ISRS em casos de alta gravidade/comorbidade.
2. Resposta nula/parcial → iniciar/adicionar TCC/EPR (mais sessões/frequência) OU iniciar/trocar ISRS.
3. Resposta nula/parcial → se ainda sem medicação, iniciar ISRS (seguir caixa B); OU potencializar ISRS com aripiprazol, risperidona, ou trocar para clomipramina; OU, se ainda sem psicoterapia, iniciar TCC/EPR.
4. Resposta nula/parcial → programa de tratamento ambulatorial intensivo (Intensive Outpatient Treatment Program).

15 · Populações especiais (CANMAT/ICOCS 2025, Seção 7)

15.1 Gravidez e lactação

O TOC é mais prevalente no terceiro trimestre e no pós-parto, com 2%-16% das mulheres no puerpério estimadas ter TOC. Obsessões de contaminação/limpeza podem envolver a saúde do bebê; pensamentos intrusivos de causar mal ao bebê (não desejados) são comuns e extremamente angustiantes — devem ser diferenciados de quadros psicóticos ou de risco real de dano, para evitar tanto o subtratamento quanto intervenções desnecessárias (ex.: remoção da criança do lar). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Fairbrother et al., 2021; Viswasam et al., 2019)

• Não há diferenças de tratamento estabelecidas entre TOC perinatal e em outras fases da vida: TCC/EPR e ISRS seguem como primeira linha. Único ECR direto (N=35, incluindo 11 com TOC) não mostrou diferença entre paroxetina isolada e paroxetina + TCC adjuvante. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Misri et al., 2004)
• Segurança na gravidez — escolha de ISRS: primeira linha: sertralina, escitalopram, citalopram e fluoxetina; segunda linha: clomipramina e venlafaxina; terceira linha: paroxetina e venlafaxina. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Vigod et al., 2025)
• Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (PPHN): risco basal ~2/1000, podendo subir a ~3/1000 com exposição a ISRS/ISRN no 3º trimestre. Síndrome de má-adaptação neonatal (PNAS) ocorre em até 30% dos expostos, geralmente autolimitada (2-3 dias). Paroxetina associada a risco levemente maior de malformações cardiovasculares em alguns estudos. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Vigod et al., 2025)
• Exposição fetal a ISRS não tem sido consistentemente ligada a piores desfechos neurodesenvolvimentais/psiquiátricos na adolescência — hipótese atual é de que desfechos observados refletem vulnerabilidade genética compartilhada e fatores ambientais ligados à doença mental parental, não ao fármaco em si. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Rommel et al., 2020; Vigod et al., 2025)
• Segurança na lactação: primeira linha: citalopram, escitalopram, fluvoxamina e sertralina (menor dose infantil no leite as duas últimas); segunda linha: clomipramina e fluoxetina; terceira linha: paroxetina e venlafaxina. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456 — Vigod et al., 2025)
• Recomenda-se monoterapia em dose otimizada antes de associar dois ou mais agentes (a combinação associa-se a discreto aumento de risco de desfechos adversos gestacionais/neonatais); considerar psicoterapia adjuvante antes de politerapia. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456-457 — Källén & Reis, 2012)
• TCC intensiva no tempo (ex.: 12h ao longo de 2 semanas) mostrou reduções expressivas de Y-BOCS em TOC pós-parto (ΔY-BOCS 48,4 vs. 12,8 no tratamento usual, p<0,001) e pode melhorar a acessibilidade ao minimizar o impacto na relação mãe-bebê. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 457 — Challacombe et al., 2017)

15.2 Adultos mais velhos (idosos)

Estudos mostram prevalência menor de TOC em idosos (0-0,8%) comparada à população geral (1,5-3,5%), possivelmente por perda de seguimento, menor insight ou maior egossintonia dos sintomas, e não necessariamente por prevalência verdadeiramente menor. Quando presente, o TOC tem gravidade semelhante à de adultos mais jovens; temas religiosos/de escrupulosidade moral e a lavagem de mãos são proporcionalmente mais comuns, enquanto simetria, "need to know" e contagem são menos proeminentes. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 457 — Dell'Osso et al., 2017a)

• Início tardio (> 50 anos): raramente ocorre sem causa orgânica — deve-se investigar ativamente etiologia neurológica (lesões vasculares, infecciosas, neurodegenerativas), com avaliação clínica e de imagem apropriada antes de assumir etiologia primária. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 457-458 — Weiss & Jenike, 2000)
• Pacientes idosos são mais vulneráveis a complicações físicas do TOC (restrição hídrica/alimentar, evitação de banho, dano cutâneo por rituais de lavagem); relatos de caso descrevem desfechos graves como escorbuto e autoinanição. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 457 — Jazi & Asghar-Ali, 2020)
• Farmacoterapia: ISRS (exceto paroxetina) são primeira linha (nível 4), iniciados em 25-50% da dose inicial habitual do adulto jovem, com titulação lenta — refletindo alterações hepáticas/renais relacionadas à idade. Clomipramina e paroxetina são segunda linha por maior ônus anticolinérgico/cardíaco. Monitorar regularmente sódio sérico, ECG e função renal (risco de hiponatremia por SIADH, especialmente em mulheres, baixo peso e função renal reduzida). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 458-459 — Wiese, 2011)
• Potencialização com antipsicóticos (SDMs) é usada quando necessário, mas com titulação cuidadosa pelo risco aumentado de eventos cerebrovasculares na população idosa; aripiprazol adjuvante tem nível de evidência 4 (segunda linha); lítio, lamotrigina e olanzapina adjuvantes são nível 4 (terceira linha), com evidência restrita a relatos de caso. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 459 — Taylor et al., 2018)
• TCC/EPR: tratamento psicoterapêutico não farmacológico de primeira linha (nível 4), apesar de uso menos frequente em idosos (barreiras de acesso, saúde física, comprometimento cognitivo). Sem correlação demonstrada entre resposta e idade do paciente; adaptações (sessões domiciliares/virtuais, flexibilidade de agenda) podem beneficiar esta população. Não indicada em comprometimento físico grave ou déficit intelectual moderado-grave. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 459-460)
• Neuroestimulação/neurocirurgia: relatos de caso de DBS, ECT e ablação neurocirúrgica (APN) bem-sucedidos em idosos com TOC resistente — todos nível de evidência 4, terceira linha, reservados a casos graves refratários. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 460)

15.3 TOC e Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O TOC é o segundo transtorno mais comumente comórbido com o TEA (2,6%-37,2% das crianças/adolescentes com TEA têm TOC comórbido), com risco 13 vezes maior de TOC comórbido em quem tem TEA. Pode ser subdiagnosticado por sobreposição/mascaramento de sintomas. Indivíduos com comorbidade TEA-TOC têm mais frequentemente sexo masculino, deficiência intelectual, diagnóstico mais precoce, compulsões mais graves, menor insight e maior acomodação familiar. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 460 — Postorino et al., 2018; Martin et al., 2020)

• Comportamentos restritos e repetitivos (RRBs) vs. sintomas de TOC: RRBs tendem a envolver mais comportamentos de ordenação/toque, enquanto o TOC envolve mais checagem/contagem; interromper RRBs pode aumentar a ansiedade em indivíduos com TEA — importante diferenciar antes de direcionar o tratamento. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 460 — Santore et al., 2020)
• TCC precisa de adaptações (protocolo manualizado específico para autismo): ganhos de tratamento mais tardios, sessões estendidas, menor foco em reestruturação cognitiva pura (dada a inflexibilidade cognitiva), maior uso de desfechos relatados por cuidadores. Protocolo adaptado mostrou desfechos superiores ao protocolo-padrão em adolescentes com TOC+TEA. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 460 — Jassi et al., 2021; Bedford et al., 2020)
• Farmacoterapia: fluoxetina é primeira linha para a comorbidade TEA-TOC (nível 3), com melhora significativa de sintomas OC; fluvoxamina é primeira linha quando o alvo são RRBs associados ao TOC (nível 2), embora com mais efeitos ativadores em crianças. Risperidona e aripiprazol são os únicos fármacos aprovados pelo FDA para irritabilidade no TEA; risperidona adjuvante a ISRS reduz RRBs no TOC resistente (nível 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 461)
• Memantina adjuvante (antagonista NMDA): reduções em CY-BOCS em pequenas séries com TEA e/ou TOC comórbidos (nível 4). DBS e dTMS (córtex pré-frontal dorsomedial) mostraram reduções de sintomas em relatos de caso de TOC resistente com TEA comórbido (nível 4). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 461)
• Medicações iniciadas em doses baixas com titulação lenta; monitorar ativação comportamental e instabilidade de humor. Envolvimento de família/cuidadores é essencial, dada a maior dependência funcional ao longo da vida nesta população. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 461)

Tabela 7b — Níveis de evidência e linhas de tratamento para TOC comórbido com TEA/RRBs (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 452, 461).

16 · Transtornos relacionados ao TOC

16.1 Transtorno dismórfico corporal (TDC)

Caracteriza-se por preocupação acentuada com um defeito percebido ou mínimo na aparência (face, cabelo, pele, formato do nariz, entre outros), com comportamentos repetitivos que consomem tempo (checar no espelho, comparar-se com outros, camuflar, buscar reasseguramento) e evitação social significativa. (NICE, CG31, 2005, p. 24-26)

• Alta comorbidade com depressão, fobia social e TOC; taxas de tentativa de suicídio elevadas — 22% a 24% dos pacientes com TDC em diferentes séries já tentaram suicídio. (NICE, CG31, 2005, p. 39 — Phillips & Diaz, 1997; Veale et al., 1996b)
• Cirurgia estética/tratamento dermatológico raramente resolve o quadro: em uma série, 83% relataram piora ou nenhuma mudança dos sintomas de TDC após o procedimento; outra série mostrou 76% de insatisfação pós-operatória. (NICE, CG31, 2005, p. 39-40)
• Primeira linha farmacológica: fluoxetina — mais evidência de eficácia em TDC do que outros ISRS (único ensaio controlado por placebo disponível na época da diretriz). (NICE, CG31, 2005, p. 175, recomendação 6.14.2.9) [grau B]
• Tratamento psicológico: TCC (incluindo EPR) dirigida às características centrais do TDC, individual ou em grupo, conforme decisão compartilhada com o paciente. (NICE, CG31, 2005, p. 124, recomendação 5.7.1.3) [grau B]
• No diagnóstico diferencial do TOC, o CANMAT/ICOCS 2025 (Tabela 2a) distingue TDC do TOC pelo foco específico em defeitos de aparência e pela presença tipicamente de comportamentos ligados a checagem em espelho e comparação social — ver Seção 3.2 deste material. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 412 — adaptado de Koran et al., 2007)

16.2 Grooming disorders (tricotilomania e transtorno de escoriação) e hipocondria

O capítulo 19 do manual aborda a TCC adaptada para o TOC, para os grooming disorders (tricotilomania e transtorno de escoriação/skin-picking) e para a hipocondria — todos hoje reconhecidos, no DSM-5, como parte do capítulo dos "transtornos relacionados ao TOC" ou de categorias próximas, compartilhando elementos de repetição compulsiva e dificuldade de controle inibitório, mas com modelos etiológicos e protocolos de TCC específicos para cada quadro. (Cordioli, 2014, cap. 19, p. 370-389)

• O CANMAT/ICOCS 2025 traz recomendações específicas de tratamento farmacológico para tricotilomania e transtorno de escoriação em comorbidade com TOC, contempladas na Tabela 3b (Seção 9.3 deste material). (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 419)

17 · Instrumentos clínicos (síntese)

Ver detalhamento completo na seção 5 (Avaliação clínica). Lista rápida de referência para uso em consulta:

Fontes: (Cordioli, 2014, p. 415-444; CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413-414, 446-449).

18 · Lacunas de conhecimento e direções futuras

O CANMAT/ICOCS 2025 encerra a diretriz reconhecendo que esforços continuam para identificar subtipos/dimensões do TOC e explorar se padrões de sintomas ou marcadores neurobiológicos poderiam diferenciar subgrupos de pacientes; estudos sobre circuitaria cerebral específica, neurotransmissores e fatores genéticos envolvidos no desenvolvimento e manutenção do TOC também estão em curso, assim como a necessidade de mais estudos longitudinais. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 461, Seção 8.1)

• Nosologia e diagnóstico: falta de biomarcadores diagnósticos validados (inclusive para subtipos controversos como PANDAS/PANS); estruturas de sintomas mais robustas vêm sendo propostas por análise de rede, mas ainda carecem de validação ampla para uso clínico rotineiro. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 446, 461)
• Definições de resposta/remissão/resistência ainda não são plenamente consensuais entre estudos (adultos, e especialmente, crianças/adolescentes), dificultando comparações entre ensaios clínicos e metanálises. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413-414, 447, 453)
• Populações especiais (gravidez/lactação, idosos, TOC com TEA) seguem carecendo de ensaios clínicos randomizados dedicados — a maior parte da evidência atual vem de relatos e séries de casos (nível 3-4), obrigando à extrapolação das diretrizes gerais do adulto. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 456-461)
• Estratégias de potencialização em TOC resistente (glutamatérgicas, imunoterapias, neuroestimulação de precisão) permanecem em estágio inicial de evidência, com necessidade de ensaios controlados maiores e melhor caracterização de preditores de resposta individual. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 433-442)
• Nomenclatura baseada em neurociência (NbN) ainda em processo de adoção mais ampla na prática clínica e no ensino, o que pode facilitar a comunicação sobre mecanismos de ação, mas exige atualização continuada de clínicos e materiais didáticos. (CANMAT/ICOCS, 2026, introdução)

19 · Cinco mensagens essenciais para a prática clínica

1. Não diagnostique pelo conteúdo do pensamento — investigue a função (intrusão → ameaça → resposta → alívio → reforço negativo). Conteúdos agressivos, sexuais ou blasfemos não indicam risco de ação nem psicose por si só. (TOC_Aula_Especialistas, slides 2-3, 15; NICE, CG31, 2005, p. 45)
2. Procure o ciclo obsessivo-compulsivo completo, incluindo compulsões mentais/invisíveis, evitações, reasseguramento e acomodação familiar — a compulsão nem sempre é visível. (Cordioli, 2014, p. 15-16; TOC_Aula_Especialistas, slides 4-5, 12)
3. EPR e ISRS são, ambos, tratamentos de primeira linha e igualmente eficazes (nível de evidência 1); a escolha depende de gravidade, prejuízo funcional, acesso e preferência do paciente — "já faz terapia" não é o mesmo que "faz EPR". (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 413, 424-425, 430-431)
4. Rastreie ativamente ideação e comportamento suicidas em todo paciente com TOC — a diretriz mais recente reforça que 1 em cada 8 pacientes tenta suicídio ao longo da vida, dado que desafia a visão tradicional de baixo risco suicida neste transtorno. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 411)
5. Antes de declarar refratariedade, confirme diagnóstico, adesão, dose otimizada, duração adequada do ensaio (~12 semanas), fidelidade da EPR, compulsões ocultas, acomodação familiar e comorbidades; na refratariedade verdadeira, a potencialização com antipsicótico de segunda geração (aripiprazol ou risperidona) é a estratégia farmacológica de primeira linha, com neuroestimulação (rTMS/dTMS, aprovadas pelo FDA desde 2018) e neurocirurgia reservadas a centros especializados. (CANMAT/ICOCS, 2026, p. 433-442)

20 · Referências

Fonte principal

Van Ameringen M, Fineberg NA, Ravindran A, Arnold PD, Beaulieu S, Brakoulias V, Brietzke E, Dowlati Y, Drummond LM, Ferretti CJ, Feusner JD, Freire RCR, Milev R, Frey BN, Gardiner S, Geller DA, Giacobbe P, Goldman Bergmann C, Grassi G, Greenberg E, Hollander E, Hopkinson P, Kennedy SH, Lam RW, Lochner C, McGuire JF, McQuay S, Menchon JM, Minuzzi L, Mojgani J, Nicolini H, Pallanti S, Pampaloni I, Parikh SV, Patterson B, Ravindran L, Reid J, Rodriguez CI, Samaan Z, Schaffer A, Smigielski L, Taylor VH, Tourjman SV, van Roessel P, Vigod SN, Walitza S, Yatham LN, Zohar J, Zugliani M, Dell'Osso BM. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) 2025 international guidelines for the management of patients with obsessive-compulsive disorder. Journal of Psychiatric Research, 199 (2026), p. 404-488. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2025.12.039 (referida neste material como "CANMAT/ICOCS, 2026", com paginação correspondente ao PDF fornecido pelo autor).

Fontes complementares

Cordioli AV (org.). TOC: Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

National Collaborating Centre for Mental Health / National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Obsessive-Compulsive Disorder: Core Interventions in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder and Body Dysmorphic Disorder. Clinical Guideline CG31 (texto integral). Londres: NICE, novembro de 2005. [Diretriz histórica — mantida como referência complementar; várias recomendações farmacológicas específicas foram atualizadas pelo CANMAT/ICOCS 2025.]

Outras referências citadas ao longo do texto

U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. Comunicado de imprensa, 17 ago. 2018.

World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). Guidelines for treatment of anxiety, obsessive-compulsive and posttraumatic stress disorders — Version 3. Part II: OCD and PTSD. World Journal of Biological Psychiatry, 2022-2023.

Vigod SN, et al. CANMAT 2024 Clinical Practice Guideline for Perinatal Mood, Anxiety and Related Disorders. 2025 (citada no CANMAT/ICOCS 2025 para farmacoterapia em gravidez/lactação).

American Psychiatric Association (APA). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Obsessive-Compulsive Disorder, 2007 (com atualizações posteriores referenciadas pela literatura citada acima); ver também Psychiatry.org — Clinical Practice Guidelines.

DSM-5-TR — American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª ed., texto revisado. Capítulo "Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtornos Relacionados".

CID-11 — Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 11ª revisão. Capítulo "Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Relacionados".

International OCD Foundation (IOCDF). Materiais e guias sobre tratamento, EPR e farmacoterapia do TOC (iocdf.org).

Estudos individuais citados ao longo do texto (ex.: Meier et al., 2016; Skoog & Skoog, 1999; Farhat et al., 2021; Cervin et al., 2023; Sanchez-Meca et al., 2014; Melin et al., 2020; Vigod et al., 2025; Dell'Osso et al., 2017a; Postorino et al., 2018; entre outros) — referenciados nominalmente junto às citações da fonte principal CANMAT/ICOCS, conforme aparecem no corpo da diretriz.

Slides de referência do próprio material da aula

TOC_Aula_Especialistas (PALETA_PQM.pptx) — apresentação de 33 slides fornecida como base e expandida neste material, com citações cruzadas às fontes acima.

Material para uso educacional. Condutas clínicas devem sempre ser individualizadas, considerando o quadro clínico completo, comorbidades e preferências do paciente.