Guia Clínico de Switching de Antidepressivos

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Sumário

Guia clínico

Guia Clínico de Switching de Antidepressivos

Raciocínio clínico, estratégias e tabelas por medicamento de origem

Psiquiatria em Movimento · ~21 min de leitura

Consulta Rápida

Como usar este guia

Leia sempre da medicação de origem para o destino desejado.

Antes da tabelaConfirme indicação, adesão, dose/duração, história de retirada, outros serotoninérgicos, interações, risco de recaída e capacidade de seguimento.

Fluxo de consulta

Localize a página do antidepressivo de origem.
Encontre a classe ou medicamento de destino.
Leia a estratégia, o intervalo e o alerta crítico na mesma linha.
Aplique o ajuste individual: velocidade do taper, dose inicial, formulação, comorbidades e interações.
Escreva as duas prescrições com datas sincronizadas e marque a reavaliação.

Legenda das estratégias

Código	Significado
DIRETA	Interromper A e iniciar B no dia seguinte. Não significa equivalência de dose.
CRUZADA	Reduzir A enquanto B entra baixo e sobe. Frequentemente 2-4 semanas; pode precisar ser mais lenta.
SEQUENCIAL	Reduzir/suspender A e só então iniciar B, geralmente sem washout formal.
WASHOUT	Reduzir/suspender A, aguardar intervalo sem os dois fármacos e iniciar B.
ESPECIALISTA	Troca complexa, especialmente envolvendo IMAO; sem overlap e com confirmação de bula.
INDIVIDUALIZAR	Mais de uma estratégia é possível; o perfil do paciente define a escolha.

Regra operacional: quando houver dúvida entre duas estratégias aceitáveis, prefira a mais conservadora e garanta seguimento mais próximo.

Raciocínio Clínico

Sete perguntas antes de escolher a estratégia

O par farmacológico é apenas uma parte da decisão.

Pergunta	Como pensar
1. Por que trocar?	Não resposta, resposta parcial, efeito adverso, interação, custo, preferência, gestação ou risco de segurança mudam a urgência e o método.
2. O ensaio foi adequado?	Rever diagnóstico, adesão, dose, duração, uso de substâncias, bipolaridade, comorbidades e fatores psicossociais.
3. Qual o risco de retirada?	Maior com meia-vida curta, doses altas, tratamento prolongado e retirada prévia. Venlafaxina e paroxetina merecem atenção especial.
4. O overlap é permitido?	Avaliar somação serotoninérgica, sedativa, noradrenérgica, anticolinérgica, hipotensora, convulsiva e de QT.
5. Há interação farmacocinética?	Fluoxetina/paroxetina/bupropiona: CYP2D6. Fluvoxamina: CYP1A2/2C19. O destino pode permanecer elevado mesmo após reduzir a origem.
6. O intervalo sem antidepressivo é aceitável?	Ponderar gravidade, risco suicida, recaída recente, psicose, catatonia, suporte e acesso a reavaliação.
7. Como vou monitorar?	Definir sinais de alerta, orientação para dose esquecida, contato, data de revisão e plano se retirada ou toxicidade ocorrer.

Heurística do MaudsleyNa ausência de interação inibitória relevante, evite que a soma aproximada das porcentagens de dose máxima dos dois antidepressivos ultrapasse 100% durante o overlap. Não é uma regra de equivalência nem substitui julgamento clínico.

Perfil Farmacológico

Medicamentos que mudam o raciocínio

A tabela é qualitativa e serve para antecipar retirada, persistência e interações.

Medicação / grupo	Persistência	Retirada	Interação-chave	Consequência no switch
Citalopram / escitalopram	Intermediária	Moderado	CYP2D6 fraco; QT em contexto de risco	Troca direta costuma ser possível para SSRI/SNRI.
Sertralina	Intermediária + metabólito	Moderado	CYP2D6 fraco	Para moclobemida, considerar 7-13 dias.
Paroxetina	Curta	Alto	CYP2D6 potente	Taper costuma ser clinicamente preferível; cuidado com TCA, SNRI e vortioxetina.
Fluoxetina	Muito longa + metabólito	Baixo, mas tardio possível	CYP2D6 moderado-potente	Washout é destino-específico; interações podem durar 5-6 semanas.
Fluvoxamina	Curta	Moderado-alto	CYP1A2/2C19 potentes	Não sobrepor com agomelatina; cautela com duloxetina, TCA e mirtazapina.
Venlafaxina / desvenlafaxina	Curta	Alto	Menor inibição CYP	Taper frequentemente necessário mesmo quando a troca direta é possível.
Duloxetina	Curta	Moderado-alto	Substrato 1A2/2D6; inibe 2D6	Cuidado após fluvoxamina/paroxetina; monitorar PA e fígado conforme contexto.

Fontes: Maudsley 15ª ed., cap. 3; Keks et al. 2016. Meias-vidas e riscos variam com dose, idade, genética, comorbidades e formulação.

Perfil Farmacológico

Medicamentos que mudam o raciocínio — continuação

Outros antidepressivos e grupos que exigem cautelas específicas no switching.

Medicação / grupo	Persistência	Retirada	Interação-chave	Consequência no switch
Mirtazapina	Intermediária	Moderado	Substrato 1A2/2D6/3A4	Cross-taper costuma ser possível; sedação pode somar.
Trazodona	Curta	Moderado	Metabolismo hepático; sedação/hipotensão	Cautela no overlap com fluoxetina/paroxetina e outros serotoninérgicos.
Vortioxetina	Longa	Baixo-moderado	Substrato CYP2D6	Fluoxetina, paroxetina e bupropiona podem elevar níveis.
Agomelatina	Muito curta	Baixo	Substrato CYP1A2	Não mitiga retirada; não sobrepor com fluvoxamina.
Bupropiona	Intermediária	Baixo-moderado	CYP2D6 potente	Iniciar destinos 2D6-dependentes com cautela; avaliar risco convulsivo.
TCAs	Variável	Moderado-alto	Muitos são substratos 2D6/1A2	CYP inibidores podem elevar níveis e cardiotoxicidade.
Clomipramina	Variável	Alto	TCA fortemente serotoninérgico	Evitar cross-taper com SSRI/SNRI/vortioxetina.
Moclobemida	Curta	Risco de interação alto	RIMA-A	Em geral 24 h após suspensão antes de outro antidepressivo; sem overlap.
IMAO irreversível	Efeito enzimático persistente	Alto	Interações farmacodinâmicas graves	Washout e especialista; nunca cross-taper com serotoninérgicos.
Vilazodona	Intermediária	Moderado	Substrato CYP3A4	Dados de switching específicos são limitados; tratar como fortemente serotoninérgica.

Fontes: Maudsley 15ª ed., cap. 3; Keks et al. 2016. O perfil individual deve ser revisto na bula, em verificadores de interação e em protocolos locais.

Segurança

Monitoramento durante e após a troca

A piora clínica durante o switching não deve ser automaticamente rotulada como recaída.

Hipótese	Cronologia	Pistas clínicas	Conduta de raciocínio
Retirada	Horas a dias após redução/atraso; pode ser mais tardia com fármacos longos.	Tontura, náusea, desequilíbrio, insônia, irritabilidade, sintomas gripais, sonhos vívidos, choques/sensações elétricas.	Pausar ou desacelerar o taper; reavaliar adesão e formulação.
Recaída / recorrência	Geralmente mais gradual e semelhante ao padrão sindrômico prévio.	Humor deprimido, anedonia, ansiedade/pânico, ideação suicida, prejuízo funcional.	Reavaliar diagnóstico, gravidade, suporte e necessidade de intensificar tratamento.
Efeito do novo fármaco	Após introdução ou aumento de B.	Ativação, sedação, náusea, PA, disfunção sexual, anticolinergia ou outros efeitos típicos do destino.	Relacionar cronologia à dose de B e ajustar plano.
Toxicidade serotoninérgica	Durante overlap ou após introdução precoce de B.	Agitação/confusão + disautonomia + tremor, clônus/hiperreflexia; hipertermia nos casos graves.	Avaliação urgente e protocolo local; não aguardar revisão de rotina.

SeguimentoEm depressão, o NHS SPS sugere revisão em até 2 semanas após iniciar o novo antidepressivo; em 1 semana se houver risco suicida ou idade de 18-25 anos. Ajuste ao risco clínico e ao contexto local.

Checklist antes de liberar a receita

Doses e datas exatas de A e B, sem ambiguidades.
Orientação escrita para dose esquecida, piora abrupta e sinais de toxicidade.
Revisão de tramadol, linezolida, azul de metileno, lítio, triptanos, estimulantes, erva-de-são-joão e outras exposições relevantes.
Monitoramento de ideação suicida, mania/estado misto, sintomas psicóticos e adesão.
Plano de contingência: quem contatar, quando antecipar consulta e quando procurar urgência.

ISRS Usuais

Saindo de citalopram, escitalopram ou sertralina

As três medicações compartilham várias rotas de troca. A sertralina tem exceção relevante ao chegar em moclobemida.

Destino	Estratégia	Como executar	Intervalo / início	Alerta crítico
Outro SSRI	DIRETA	Interromper o SSRI de origem e iniciar o novo SSRI no dia seguinte, em dose inicial. Se houver alto risco de retirada, reduzir antes.	Sem washout	A equivalência clínica não é equivalência miligrama a miligrama.
SNRI	DIRETA	Interromper o SSRI e iniciar SNRI no dia seguinte, preferindo dose inicial. Taper prévio é razoável se dose alta ou retirada prévia.	Sem washout	Observar náusea, ativação, PA e retirada do SSRI.
Mirtazapina / trazodona	CRUZADA	Reduzir o SSRI enquanto o novo fármaco entra em dose baixa e sobe conforme tolerabilidade.	Em geral 2-4 semanas	Somação de sedação e efeitos serotoninérgicos.
Bupropiona	CRUZADA	Reduzir o SSRI e introduzir bupropiona em dose baixa. A velocidade depende de retirada, ativação e risco convulsivo.	Em geral 2-4 semanas	Checar interações por CYP2D6 e fatores de risco para convulsão.
Agomelatina	CRUZADA	Reduzir o SSRI e introduzir agomelatina cautelosamente. Ela não protege contra retirada serotoninérgica.	Em geral 2-4 semanas	Monitorização hepática conforme bula; exceção importante: fluvoxamina.
Vortioxetina	DIRETA	Interromper o SSRI e iniciar vortioxetina em dose inicial no dia seguinte; alternativa conservadora: taper e breve intervalo individualizado.	Sem washout na maioria	Experiência de switching é menor; vigiar toxicidade serotoninérgica.
TCA, exceto clomipramina	CRUZADA	Reduzir o SSRI; introduzir TCA em dose baixa; retirar o SSRI conforme tolerabilidade.	Em geral 2-4 semanas	ECG/risco cardíaco e interações devem ser avaliados.
Clomipramina	SEQUENCIAL	Reduzir e suspender o SSRI. Somente depois iniciar clomipramina em dose baixa.	Novo fármaco no dia seguinte	Evitar cross-taper: alto risco serotoninérgico.
Moclobemida	WASHOUT	Reduzir e suspender o SSRI antes de iniciar moclobemida.	7 dias; sertralina: 7-13 dias	Nunca sobrepor. Individualizar pelo metabólito da sertralina.
IMAO irreversível	ESPECIALISTA	Reduzir e suspender o SSRI; realizar washout completo; iniciar IMAO com suporte especializado.	7-14 dias	Nunca cross-taper. Confirmar bula do par específico.