Troca Cruzada de Antidepressivos
Acesso restrito a alunos cadastrados. Informe seu e-mail e a senha de acesso para usar esta calculadora.
◀ Calculadoras e Escalas
Sumário
Troca Cruzada de Antidepressivos
Estratégia, cronograma sugerido e alertas de segurança para a troca entre antidepressivos — incluindo as janelas obrigatórias sem medicação (ex.: IMAOs) — segundo Maudsley 15ª ed., Keks 2016 e Boyce 2020.
Calculadora de troca cruzada
Selecione o antidepressivo (e a dose) em uso e o antidepressivo de destino. A ferramenta indica a estratégia recomendada — troca direta, titulação cruzada, suspensão sequencial ou janela obrigatória sem antidepressivo (washout) — com um cronograma sugerido e os alertas de segurança de cada combinação, a partir do Maudsley 15ª ed. (Tabela 3.7), de Keks et al. 2016 e de Boyce et al. 2020.
Quando considerar a troca
Antes de trocar, reavalie o básico: o diagnóstico está correto? A dose está otimizada e o tempo de tratamento foi adequado? O paciente está de fato tomando a medicação? Até dois terços dos pacientes com depressão maior não respondem ao primeiro antidepressivo, e cerca de um quarto dos que trocam para um segundo fármaco alcançam remissão.
O grupo de Boyce et al. (2020) recomenda considerar a troca quando há melhora mínima (<20%) após cerca de 3 semanas em dose adequada do antidepressivo inicial. A evidência (STAR*D; Souery et al.; meta-análise de Papakostas — NNT de 22 para troca entre classes) não demonstra vantagem robusta de trocar dentro ou fora da classe; como orientação prática, os autores sugerem troca dentro da classe na depressão leve a moderada e troca para um agente de ação dual ou ampla (SNRI, NaSSA, tricíclico) na depressão grave ou melancólica. Se o segundo antidepressivo também falhar, o caminho passa por reavaliação diagnóstica completa, potencialização e, quando indicado, ECT — não por trocas sucessivas indefinidas.
As quatro estratégias de troca
| Estratégia | Como fazer | Comentário |
|---|---|---|
| Conservadora | Reduzir gradualmente e suspender; janela sem fármaco de ~5 meias-vidas; iniciar o novo na dose inicial recomendada. | Menor risco de interação; sintomas de retirada podem ocorrer; período sem tratamento com risco de recaída. Adequada à atenção primária. |
| Moderada | Reduzir gradualmente e suspender; janela encurtada para ~2–4 dias; iniciar o novo em dose baixa. | Risco de interação um pouco maior, ainda baixo. Também adequada à atenção primária. |
| Direta | Parar o primeiro; iniciar o segundo no dia seguinte em dose terapêutica usual. | Rápida e simples, mas exige expertise: viável apenas em combinações selecionadas (ex.: entre ISRSs de meia-vida curta). Risco substancial de interação conforme o par. |
| Titulação cruzada | Reduzir o primeiro enquanto o segundo é introduzido em dose baixa e titulado; suspender o primeiro ao final. | Preferida quando o risco de recaída é alto (Boyce 2020; Maudsley). Exige vigilância para interações e efeitos aditivos; impossível ou contraindicada em várias combinações (ver calculadora). |
Meias-vidas dos antidepressivos
A meia-vida do fármaco que sai define a duração do washout (regra prática: ~5 meias-vidas) e o risco de sintomas de retirada — quanto mais curta, maior o risco. Venlafaxina e paroxetina são os mais problemáticos; a fluoxetina raramente causa retirada (autodesmame pela meia-vida longa), mas segue interagindo por ~5 semanas após a suspensão.
| Fármaco | Meia-vida aproximada | Fármaco | Meia-vida aproximada |
|---|---|---|---|
| Agomelatina | 1–2 h | Mianserina | 0,9–2,5 dias |
| Amitriptilina | 0,2–1,9 dia | Mirtazapina | 0,8–1,6 dia |
| Citalopram | ~1,5 dia | Moclobemida | ~2 h |
| Clomipramina | 0,6–2,5 dias | Nortriptilina | 0,8–2,3 dias |
| Desvenlafaxina | ~0,4 dia | Paroxetina | ~1 dia |
| Dosulepina | ~2,1 dias | Reboxetina | ~0,5 dia |
| Doxepina | 0,4–1 dia | Sertralina | 1,1–1,3 dia |
| Duloxetina | ~0,5 dia | Tranilcipromina | atividade biológica persiste 14–21 dias* |
| Escitalopram | ~1,5 dia | Trimipramina | 0,6–1,6 dia |
| Fenelzina | atividade biológica persiste 14–21 dias* | Venlafaxina | ~0,6 dia (com metabólito ativo) |
| Fluoxetina | 4–16 dias (com norfluoxetina) | Vortioxetina | 2,4–2,8 dias |
| Fluvoxamina | ~0,6 dia | Imipramina | 0,2–1,3 dia |
* Para IMAOs irreversíveis, o que importa não é a meia-vida plasmática, e sim a inibição enzimática irreversível: a atividade biológica (e as restrições dietéticas) persiste por 14–21 dias após a suspensão, até a ressíntese da MAO.
Síndrome serotoninérgica
Pode ocorrer com um único serotonérgico em dose terapêutica, mas é muito mais comum na combinação de serotonérgicos ou em superdosagem. Muitos casos graves envolvem um IMAO (inclusive moclobemida) associado a um ISRS — daí as janelas obrigatórias sem sobreposição. A prevenção é minimizar a sobreposição de serotonérgicos potentes; o reconhecimento precoce é essencial.
| Gravidade | Sintomas |
|---|---|
| Leve | Insônia, ansiedade, náusea, diarreia, hipertensão, taquicardia, hiper-reflexia |
| Moderada | Agitação, mioclonia, tremor, midríase, rubor, sudorese, febre baixa (<38,5 °C) |
| Grave | Hipertermia grave, confusão, rigidez, insuficiência respiratória, coma, morte |
Regras gerais (Maudsley, 15ª ed.)
- Evite a retirada abrupta do primeiro fármaco, exceto após evento adverso grave. A titulação cruzada é habitualmente a preferida; sua velocidade é ditada pela tolerabilidade, e reduções hiperbólicas prolongadas podem ser necessárias se surgirem sintomas de retirada.
- Nem toda combinação admite sobreposição: em alguns pares a coadministração é absolutamente contraindicada, mesmo em titulação cruzada (a calculadora sinaliza esses casos).
- Uso por menos de 3–4 semanas: a interrupção abrupta costuma ser segura, com início do novo fármaco no dia seguinte.
- Antes de troca direta, reduza o fármaco atual até a dose mínima eficaz reconhecida.
- Troca "parar-iniciar" para fluoxetina merece cautela: a fluoxetina leva 1–2 semanas para atingir níveis de equilíbrio; trocar 20 mg de paroxetina por 20 mg de fluoxetina equivale, no início, a uma redução de ~80% da atividade farmacológica — sintomas de retirada são quase inevitáveis.
- Na sobreposição, mantenha a soma das doses <100% da dose máxima combinada (ex.: 50% da dose máxima de um + 50% da do outro), na ausência de interações farmacocinéticas inibitórias.
- Perigos da coadministração: interações farmacodinâmicas (síndrome serotoninérgica, hipotensão, sedação) e farmacocinéticas (elevação de níveis plasmáticos por inibição de CYPs — fluvoxamina/CYP1A2; fluoxetina, paroxetina e bupropiona/CYP2D6).
- Agomelatina não causa síndrome de descontinuação nem atenua a retirada de outros antidepressivos; não coadministrar com fluvoxamina (nem viloxazina).
Avisos importantes e limitações
Esta ferramenta é um instrumento educacional de auxílio à decisão, dirigido a médicos. As recomendações da Tabela 3.7 do Maudsley derivam parcialmente de informação de fabricantes e dados publicados e são parcialmente teóricas; as próprias fontes advertem que todo cronograma deve ser adaptado ao paciente (idade, comorbidades clínicas e psiquiátricas, gestação e lactação, função hepática e renal, demais fármacos em uso, tempo de tratamento, gravidade do quadro, histórico de retirada difícil e risco de suicídio) e conduzido sob observação próxima. Períodos sem antidepressivo trazem risco real de recaída e exacerbação — planeje monitorização, rede de apoio e acesso rápido a atendimento. Em caso de dúvida, escolha a estratégia mais conservadora. A disponibilidade comercial e as apresentações citadas podem variar entre países; verifique sempre a bula local antes de prescrever.
Formas farmacêuticas: os cronogramas de redução geram apenas doses componíveis com as apresentações comercializadas no Brasil: cápsulas, comprimidos revestidos e formulações de liberação prolongada nunca são divididas, e comprimidos simples são fracionados no máximo ao meio (quando sulcados). Por isso as etapas descem em múltiplos da menor fração praticável de cada fármaco (ex.: sertralina em múltiplos de 25 mg; venlafaxina combinando cápsulas de 37,5 mg; tricíclicos em múltiplos de 25 mg; bupropiona XL nunca fracionada). Quando a dose em uso já é a menor apresentação, a orientação é manter por uma semana e suspender (considerando dias alternados se houver sintomas de retirada).
Fármacos com recomendação extrapolada: vilazodona, levomilnaciprano, milnaciprano, tianeptina, gepirona e a combinação dextrometorfano+bupropiona não constam nas tabelas de troca do Maudsley (Tab. 3.7) nem de Keks 2016 — para eles, a calculadora aplica as regras da classe farmacológica mais próxima e as janelas das respectivas bulas (FDA/SPC), sempre sinalizando essa extrapolação no resultado. Nesses casos, redobre a cautela e prefira a estratégia mais conservadora.
Referências
- Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 15ª ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2025. Seção "Switching antidepressants" (Tabela 3.7 — swapping and stopping; Tabela 3.2 — doses mínimas eficazes; síndrome serotoninérgica).
- Keks N, Hope J, Keogh S. Switching and stopping antidepressants. Aust Prescr 2016;39(3):76–83. doi:10.18773/austprescr.2016.039 (Tabelas 1–3).
- Boyce P, Hopwood M, Morris G, et al. Switching antidepressants in the treatment of major depression: when, how and what to switch to? J Affect Disord 2020;261:160–163. doi:10.1016/j.jad.2019.09.082.
- Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6(6):538–546 (redução hiperbólica).
- Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome. BMJ 2014;348:g1626.