Avalie formalmente e registre. Entre os antipsicóticos, a clozapina é o único com ensaio dedicado ao desfecho e indicação regulatória específica para comportamento suicida recorrente na esquizofrenia e no transtorno esquizoafetivo — um risco suicida alto e persistente é, por si, argumento para considerá-la mais cedo, e não apenas a psicose refratária. Atenção ao caminho prático: a dispensação pelo SUS está vinculada aos critérios de refratariedade do PCDT, de modo que a antecipação por risco suicida pode exigir justificativa clínica circunstanciada ou via de acesso alternativa.

Muda a conduta imediatamente e sai da lógica do algoritmo.

Catatonia: benzodiazepínico é a primeira linha (lorazepam, com titulação conforme a resposta); a ECT é a alternativa nos casos refratários, graves ou com risco vital. Evite antipsicótico enquanto houver catatonia ativa — pode agravá-la e precipitar síndrome neuroléptica maligna. Investigue causa orgânica, incluindo encefalite autoimune.

Catatonia maligna: febre e instabilidade autonômica sobre um quadro catatônico. Sobrepõe-se clinicamente à síndrome neuroléptica maligna, responde mal ao benzodiazepínico isolado e exige ECT precoce e suporte intensivo.

Síndrome neuroléptica maligna: emergência médica com mortalidade relevante — rigidez, hipertermia, disautonomia, rebaixamento do nível de consciência e CPK elevada. Suspenda imediatamente o antipsicótico, transfira para ambiente de suporte intensivo, hidrate, resfrie e monitore CPK, função renal (rabdomiólise) e estado hemodinâmico. Nos casos moderados a graves considere dantroleno, bromocriptina ou amantadina; a ECT é opção nos refratários.

Nos três casos, retomar antipsicótico exige espera, cautela e reavaliação da escolha.

Exige manejo próprio, de curto prazo — inclusive por via intramuscular e com benzodiazepínico associado quando necessário. É um paralelo ao algoritmo, não um degrau dele: resolvida a urgência, o paciente volta ao ponto em que estava.

Duas cautelas na via intramuscular: não associe olanzapina IM a benzodiazepínico parenteral — há relatos de sedação excessiva e depressão cardiorrespiratória fatais; sendo ambos necessários, respeite intervalo e monitore. E considere ECG/QTc ao usar haloperidol, sobretudo em doses repetidas.

Antes de chamar de agitação, descarte acatisia. O que muda é decisivo: na agitação psicótica costuma-se aumentar a dose do antipsicótico, e é exatamente isso que agrava a acatisia. Na acatisia a conduta é reduzir a dose, trocar o antipsicótico ou associar propranolol e/ou benzodiazepínico. Pergunte pela inquietação interna, não apenas observe o movimento.

A causa mais comum de “refratariedade” que não é refratariedade. Os critérios do TRRIP só consideram adequada a tentativa com adesão de pelo menos 80% das doses, documentada por ao menos duas fontes, e com dosagem plasmática do antipsicótico em pelo menos uma ocasião. Sem isso, uma tentativa fracassada não conta — e antipsicótico de ação prolongada passa a ser a resposta mais direta.

Reavalie o diagnóstico: sintomas de humor proeminentes e persistentes apontam para transtorno esquizoafetivo ou transtorno do humor com sintomas psicóticos. Diferencie ainda depressão pós-psicótica, sintomas negativos e efeito adverso do antipsicótico — as três se parecem e pedem condutas diferentes.

Piora o desfecho, reduz a adesão e confunde a avaliação de resposta. Uso ativo de estimulante ou de cannabis pode sustentar sintomas psicóticos que seriam atribuídos à falha do antipsicótico. Investigue antes de declarar a tentativa fracassada.

O primeiro episódio responde mais e a doses menores: comece baixo e evite dose alta por impaciência. Ainda assim, cerca de um quarto dos primeiros episódios acaba preenchendo critérios de refratariedade — o que reforça acompanhar a resposta com medida, e não com impressão.

Fase prodrômica é outra coisa. No estado mental de risco não há diagnóstico firmado e o algoritmo não se aplica: a maioria não converte para psicose. A recomendação atual é acompanhamento próximo, intervenção psicossocial e tratamento das comorbidades — antipsicótico não é conduta de rotina, ficando reservado a sintomas psicóticos francos ou risco elevado, com reavaliação frequente.

Sintomas extrapiramidais, acatisia, sedação, ganho de peso e alterações metabólicas, hiperprolactinemia e movimentos tardios. Intolerabilidade motiva troca, mas não conta como falha de eficácia — é a distinção que o nó 4 faz e que decide se o paciente caminha ou não para a refratariedade.

Monitore com calendário, não por impressão: peso e circunferência abdominal em toda consulta; pressão arterial, glicemia e lipidograma na linha de base, aos 3 meses e ao menos anualmente; prolactina quando houver sintomas (amenorreia, galactorreia, disfunção sexual); ECG/QTc na linha de base com ziprasidona e haloperidol ou diante de fator de risco; AIMS periódico para movimentos tardios.